老医真言:失眠的方证辨治

2023-06-05 13:39:33

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睡眠问题是一个既浅显又深邃的问题，它是生命科学中的一大奥秘，曾引起古往今来无数科学家的浓厚兴趣。

失眠症是指在具备充分的睡眠机会和环境时，发生以失眠为主的睡眠质量不满意。

失眠是睡眠医学所关注的重要疾病（或症状）之一。现代医学所称之失眠，又叫入睡和维持睡眠障碍，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短(浅睡性失眠)、早醒及睡眠时间不足或质量差等。临床以不易入睡，睡后易醒，醒后不能再睡，时睡时醒，或彻夜不睡为其证候特点，并常伴有日间精神不振，反应迟钝，体倦乏力，甚则心烦懊憹，严重影响身心健康及工作、学习和生活。

中医学对睡眠的研究源远流长，独具特色，临床上对失眠的辨识与治疗积累了丰富的经验。中医睡眠医学涉及失眠、嗜睡、梦游、梦呓、梦交、、梦惊、磨牙、打鼾、遗尿、失魂等睡眠障碍问题。这里仅就失眠的方证辨治作简要介绍，祈望海内贤达正之。

1．失眼的病机辨识

睡眠由神所主，神出则寤，入则寐。心能藏神，血脉通达，阳能入阴，则睡眠正常。但心主睡眠的生理过程是与其他脏腑共同完成的，因为肝藏血，血舍魂；脾主运化，生化气血；心肾同为少阴，心为君火，肾为真水，心火下达，肾水上济，心肾相交，这些都是睡眠正常的基础条件。此外，胃不和，也卧不安。

失眠的基本病机是心神出而不入，阳动而不静。火热是中医临床上最多见的病因。

在《素问·至真要大论》被后世称为病机十九条中，“皆属于火”者就有5条之多，条条与失眠相关。如“诸热瞀瘛”、“诸禁鼓慄，如丧神守”、“诸逆冲上”、“诸躁狂越”、“诸病跗肿，疼酸惊骇”。其中瞀瘛、鼓慄、丧神、冲上、躁狂、惊骇等，多伴失眠的临床表现。
总之，“万病困扰皆失眠”。此外，药物、心理、精神疾病（抑郁、焦虑、精神分裂等）均可导致失眠。

对于失眠的诊断，现代医学可以借助仪器，如多导睡眠仪检查是诊断心理、生理性失眠的重要手段。有一种主观性失眠，又称睡眠状态感知不良症（即假失眠），家里的人都说他睡得很好，但他仍说“没睡着”，这时用多导睡眠仪可以准确辨别之。

（1）中医对失眠的四诊方法

其中尤其要重视问诊以抓住主症。对一些“假失眠”者（强调睡眠时间必须不能少于6小时；老年人的正常眠少与早醒；主观失眠等），特别要注意鉴别：
①以不易入睡（30分钟以上还未入睡），睡中易醒，半夜醒后难以再入睡，睡眠时间不足，每天少于6小时，甚至彻夜难眠为主要临床表现。
②病程应在3天以上，并排除偶因某事失眠，而次日又能安眠者。
③常因失眠而出现疲乏无力、头晕头胀、心悸健忘或食欲不振，工作学习能力下降者。
④排除其他严重性疾病所导致的失眠，特别是器质性疾病，如见喘息咳嗽、鼻阻、多尿、心悸胸闷、心痛、疼痛、瘙痒、腹水、胸水、呕吐等。《伤寒论》用大承气汤治热上扰心之失眠、猪苓汤治水热互结之失眠、五苓散治肾津损伤之失眠、干姜附子汤治昼日烦躁不得眠，皆是他病所致之失眠，应先治本病，病去眠自安。
⑤排除咖啡、茶、酒、药物所致的失眠。

（2）注意鉴别其他严重疾病所致的失眠

①狂躁型精神分裂症，有严重的失眠，应注意鉴别并指导患者住院治疗。
②焦虑、抑郁症有不同程度的失眠，应注意鉴别。
③《金匮要略》云：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”此为浊痰壅肺，肺不肃降所致。病势较急，为邪实重证，当不应为失眠本症。
“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”这是指不能平卧，卧则胸部憋闷更重，也非失眠。
“支饮，亦喘而不能卧。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”
又如《素问·评热病论》曰：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。
以上这些都应提高警惕，不可当一般失眠论治。

针对“出而不入、动而不静”的基本病机，治疗失眠的原则应使之阳入阴、动入静。清火热、养阴血能使邪去正安，是治疗失眠的主要方法。传统的安神、宁神、定志、镇心、清心、潜阳，都是围绕这两大治法进行的。有邪者，神为病扰而不静，不静则不寐，乃实证也，去其病则寐矣。若无邪者，皆由营气之不足，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或有所系悬，或多所妄思，以致神魂不安，终夜不寐，此虚证也。治之者，宜以养营气为主。

2．方证辨治是一种利于临床操作的方法
失眠是一个临床症状，近半个世纪以来，中医内科学按照辨证论治的方法，分作若干证候型，并以证立法，据法立方遣药，企图通过这种方法去规范指导临床。经过多年的临床实践，笔者认为，辨证论治是中医临床的核心，但并不是全部，辨证论治仅着重于理论与治则，没有经验与操作的成分。因此，方证辨治作为经验传承体系，与辨证论治的理论体系共同构筑了中医的特色和精髓。这种方法对失眠的临床更好操作。

“方证”是仲景及历代医家创立的经验传承体系，多年来被日本汉方家奉为圭臬。“方与证是《伤寒论》的核心”，证，“简而言之，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及各种痛痒、各种异常现象，一些蛛丝马迹都可以称之为证。证，就是‘证明’，客观存在，而领事物之先。”（《刘渡舟医学全集》）因此，“方证辨治”也具有一些辨证元素，临床上每一病证必有一最优方剂匹配及最佳疗效。

本文所要研究的“失眠”是临床中之主症，其核心是方与证的最佳对接过程。这就是，总结识证、遣方与选药方面的经验，使方与证之间达到最佳组合，从而确保临床最好疗效，这是我们在临床与传承中的想法与实践举要。当否，尚需求证。

（1）黄连阿胶汤方证

源流：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”（《伤寒论》）
组成与用法：
黄连四两　黄芩二两　芍药二两　鸡子黄二枚　阿胶三两
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽；小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
适应主症：失眠（入睡困难为主），心中烦热，夜卧不安。
伴随症：精神亢奋，浮想联翩，舌质红，少津液，脉细数。
病机：肾阴不足，心火偏亢，心肾不交。
治法：交通心肾，水升火降。

临证运用：心中烦，不得卧眠是本方证之标的。临床常见于热病、久病后期，以及年老、体衰或青壮年失于调摄，自身阴阳失调而呈阴虚火旺者。加生地黄疗效更好；热重口渴思饮者，可加生石膏、知母；多汗加五味子、浮小麦；更年期综合征加百合、生地；精神特别亢奋、通宵达旦无睡意者，加琥珀末、珍珠母、生铁落（煎水煮药）。

延伸方证：
①天王补心丹方证（《摄生秘剖》，组成用法略，下同）：主症是失眠、心悸、健忘，病机偏于心血不足。此方生地黄长于凉血滋阴，用量是其他药物总量的八倍之多，加上当归、二冬、玄参，其滋阴力量比黄连阿胶汤强，为近年最常用于失眠之方。临床上如见大便干燥，口舌生疮，或长时间脑力透支而健忘、心悸者，更为适合。
②朱砂安神丸方证（《兰室秘藏》）：主症是失眠、怔忡、烦乱，偏于入睡特别困难，毫无睡意，且对失眠产生恐惧者。如担心朱砂有毒，可用琥珀末、磁石代之。
③猪苓汤方证（《伤寒论》）：主症是心烦不眠兼有尿淋。与黄连阿胶汤比较，相同的是均为少阴热化，有心烦不眠之症，都用阿胶。不同的是，前者单纯为阴虚火旺，治之只需滋阴降火；后者夹水气不化，可兼咳而呕渴，治必利水。
④交泰丸方证（《韩氏医通》）：主症是失眠且怔忡。与黄连阿胶汤比较，都是以黄连为主，交通心肾，病偏火热，邪扰心神，重在治心。本方黄连与肉桂用量之比为6﹕1，少量肉桂是为引火归原。
⑤百合地黄汤方证（《金匮要略》）：主症是失眠而兼症特多者，“意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行……如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治……如有神灵者，而身形如和。”本方能凉血清热、益气安神，主治更年期郁证、烦热失眠，常与黄连阿胶汤一起用，加夏枯草治失眠更好。
⑥栀子豉汤方证（《伤寒论》）：主症是失眠加懊憹。清热除烦，治懊憹无以名状之失眠。本方原是治阳明病误下，邪热乘虚陷入胸膈，出现心中懊憹不适，以致影响睡眠。主治：身热心烦不眠，剧则心中懊憹，反复颠倒，或胸中烦热窒塞，嘈杂似饥，舌苔似黄。懊憹一症久久不愈者也可单用。

（2）酸枣仁汤方证

源流：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”（《金匮要略》）
组成与用法：
酸枣仁二升　甘草一两　知母二两　茯苓二两　川芎二两　（原注：深师有生姜二两）
上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
方歌：酸枣二升先煮汤，茯知二两佐之良，芎甘各一相调剂，服后恬然是睡乡。
适应主症：不得眠，心中烦扰，郁而不宁，属虚者。
伴随症：头目昏花，双眼干涩。
病机：肝血不足，魂不守舍。
“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不得藏故不得眠……皆所以求肝之治，而宅其魂也。”（《金匮要略心典》）
治法：养血安神。

临证运用：酸枣仁汤是专治失眠之方，历代有从补阴论者，因为知母能滋阴，而从肝血论者更多。方中药味不多，但每药均有深意，用酸枣仁者，是为阴血不足，不能涵阳而设；用茯苓者，是为湿阻三焦，阳不入阴而设；用川芎者，是为血行不畅，脑失所养而设；用知母者，是为热伏于胸，心神受扰而设。从这四个方面针对失眠病因，可谓周到。如果要想增加其力度，阴血不足为主，可加制首乌、夜交藤；湿浊为主，可加石菖蒲、半夏；热象明显加栀子；瘀血重者，可加赤芍、桃仁。

本方君药酸枣仁之归经，明以前归心经，李时珍加上了肝经，认为“酸枣实味酸性收，故主肝病……其仁甘而润，故熟用疗胆虚不得眠、烦渴、虚汗之证，生用疗胆热好眠。”自唐代开始，酸枣仁之用有生熟之分，失眠者用炒，嗜睡者用生，一直沿习至今。历史上曾有争议，近年研究表明，生、炒枣仁水煎液对动物均有镇静、安眠作用，两者并无显著差异。要注意的是，炒制枣仁时，应该严格掌握火候，以免久炒油枯而失效。

延伸方证：
①归脾汤（《济生方》）：主症是失眠兼有脾气虚者。本方亦有养血安神之功，但偏于补脾益气，着眼心血生化之源，以治失眠、心悸、健忘为主症。
②甘麦大枣汤方证（《金匮要略》）：主症是失眠兼烘热出汗者。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”治脏阴不足，心神失养，躁扰不宁。常用于烘热出汗，失眠属心肾不足者。
③仁熟散（《医宗金鉴》）：恐惧不能独自卧，胆虚气怯用仁熟，柏子地枸味萸桂，参神菊壳酒调服。主症是失眠兼恐惧者。本方益气养血，偏重治胆虚气怯，因怔忡而失眠早醒者，较之酸枣仁汤方证的虚损程度更重。
④安神定志丸：（《医学心悟》）人参、茯苓、茯神、龙齿、远志、菖蒲，蜜丸，每服9g，亦可煎服。主症是失眠而兼梦惊。偏重治疗多梦易惊之失眠。　

（3）温胆汤方证

源流：温胆汤之名，首载于《外台秘要》，后世多种方书均有温胆汤之名，药味略有加减。何谓“温胆”？诸家讨论颇多。本文所指之温胆汤方证，为宋代陈言《三因极一病证方论》中所载三首温胆汤之一，即卷九之温胆汤。
组成与用法：
半夏汤洗七次竹茹枳实麸炒去瓤各二两陈皮三两　甘草炙一两　茯苓一两半
上锉为散，每服四大钱，水一盏半，加生姜五片，大枣一枚，煎七分，去滓，食前服。
适应主症：失眠，惊悸，多梦，呕恶，属痰所扰者。
伴随症：眩晕，多涎，苔腻，脉滑。
病机：胆胃不和，痰热内扰。
治法：理气化痰，清热和胃。

临证运用：温胆汤原来用于“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”主要是因为痰与热导致惊、悸，进而造成失眠。常加酸枣仁、五味子、川芎和菌灵芝，疗效更好。本方临床应用极广，受“怪病多痰”的影响，随证加减用于许多疑难怪病。热重者加黄连，为黄连温胆汤；伴头晕加天麻、珍珠母；耳鸣加石菖蒲、磁石；气血虚者，加人参、熟地。

对于痰所致的失眠，临床上有一些特征，一是久治无效，二是补而无效，三是久病不衰，中年以上甚至日渐体丰而胖，或虽瘦而面色晦暗、淡而白，其形如肿。不一定有脉象滑数，也不必见苔厚腻。为了记忆方便，可以背诵如下四句：
心烦失眠头痛眩，胸胁背胀捶打痊，呕逆低热肢麻胀，久病不衰证属痰。
加用海藻、昆布、海、制远志、胆南星，对治痰可以增强疗效。或配伍降气之降香、香附、旋覆花等，对因气郁滞痰、痰气交阻所致之失眠、心烦有一定作用。

延伸方证：
①半夏秫米汤方证（《灵枢》）：主症是失眠属痰之轻症。主治痰浊阻滞三焦，卫气出入受阻，卫气不能入于营阴而失眠不寐者，是《灵枢·邪客》中现存最早的古方之一。方中半夏祛三焦痰浊，令阳能入阴，秫米温胃健脾，能呈祛痰涤浊、交通阴阳之功。临床可先将秫米30～60g（重症可用250g）煎水，再与温胆汤诸药同煎，有效。
②保和丸方证（《丹溪心法》）：主症是失眠属食积化热所扰者。专治因食积停滞，化热生痰，胸脘痞满，腹胀时痛，坐卧不宁，嗳气吞酸，或呕吐泄泻，脉滑数，舌苔厚腻而黄，典型的“胃不和则卧不安”之失眠者。
③血府逐瘀汤方证（《医林改错》）：主症是失眠属瘀血内扰者。痰与瘀同为机体的病理产物，故有“痰瘀同源”、“痰瘀互结”之说，也即“水血同源”之说。故王清任在本方的主治中，除了瘀血内阻所致的头痛、胸痛、胁痛和月经不调之外，还专门提到治失眠多梦、心悸、怔忡、急躁易怒。对于失眠，是因血行不畅，营阴不能上荣元神，阴血不能涵阳所致。凡久病之失眠，外伤之失眠，一切瘀血为患之失眠，用本方很好！

（4）白通汤方证

组成与用法：
葱白四茎　干姜一两　附子一枚，生，去皮，破八片
上五味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
适应主症：失眠，萎靡不振，气短神衰，舌质淡者。
治法：温肾助阳，回阳止利。
“有因肾阳衰，而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧；有因心血衰，不能降君火以下交于肾，肾水即不得上升，亦不得卧……法宜交通上下为主，如白通汤、补坎益离丹之类。”（《医法圆通·卷二·不卧》）唐步祺阐释说：“余治心肾阳衰及伤及中宫之阳而失眠者，除用补坎益离丹、理中汤外，常配合桂枝龙牡汤加制附片，轮流服用，取得满意效果。”

延伸方证：
①补坎益离丹方证（《医法圆通》）：药用桂枝、附子、海、生姜、炙甘草。主治失眠，无神，舌质淡有津，脉细数。
人们只知口腔溃疡有虚火上炎，而忽视失眠一症也有虚火上炎者，心肾阳虚者，可用白通汤、四逆汤；脾肾阳虚者，可用附子理中汤加肉桂引火归原。
②桂枝加龙骨牡蛎汤方证（《金匮要略》）：主治失眠、遗精、梦交、盗汗者，本方可调和阴阳，引阳入阴。

（5）越鞠丸方证

源流：越鞠丸是《丹溪心法》中治疗六郁之名方。朱丹溪首倡六郁之说，《丹溪心法》卷三有“六郁”之专篇，谓“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。本方对后世的影响很大，仿此方加减者甚多。值得注意的是，其所指之郁不限于肺、肝之气郁，对于这方面的认识，秦伯未说得明白：“本方系一般理气解郁的主方，不是肝气主方……如果误认为解郁便是舒肝气，先失其本意了。”亦即是说，越鞠丸方证所治之郁是广义之郁，它包括了肝气不舒之郁。除此之外，还有更多的郁都可以治，但历代少有记载治失眠者。
组成与用法：
苍术　香附　抚芎　神曲　栀子各等分
上为末，水泛为丸，如绿豆大。也可水煎分服。
适应主症：失眠反复，胸胁满闷属郁者。
伴随症：脘腹胀痛，嗳腐吞酸，恶心纳差。
病机：气机郁滞。
治法：理气通滞。

临证运用：越鞠丸方的对应主症，是以“郁”字为中心的包括失眠在内的各种病症。传统的七情之“郁”，五脏六腑气血不畅而使气机失调之“郁”，四肢百骸各种不通之“郁”，全在其中。加上传统认识上的“久病多郁”，我们认为是“久病皆郁”，万病经久不愈均可导致情志上的郁滞。因此，大多数失眠者，常有“郁”的因素在内，“失眠多因气郁起”，而久患失眠者，其困扰与压力更增加了治疗的难度。“郁”成了失眠一症的核心问题。

关于郁病的症状表现，丹溪并未详述。其弟子戴元礼曾补充曰：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食，便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛者是也。”（《丹溪心法》卷三）丹溪还为郁之用药提出了建议：气郁用香附、苍术、川芎；湿郁用白芷、苍术、川芎、茯苓；痰郁用海石、香附、南星、瓜蒌；热郁用栀子、青黛、香附、苍术、川芎；血郁用桃仁、红花、青黛、川芎、香附；食郁用苍术、香附、山楂、神曲、砂仁等。提示用上述药物，虽不在安神定志，但可通过解郁，达到治失眠之本的目的。
现代人生活节奏加快，工作压力增大，各种诱惑、竞争增多，因郁而致失眠者太多了，有人喻为“精神感冒”。蒲辅周说：“郁之为病，人多忽视。”（《辅周医疗经验集》）在失眠的治疗过程中，我们必须高度注意对郁的辨别与治疗，巧妙地运用越鞠丸，确有提高疗效的作用。

延伸方证：
①丹栀逍遥散方证（《内科摘要》）：主症是失眠，烦躁，胸闷，头晕，脉弦细。肝郁则气机不畅而内生郁火，火扰心神，由此可以导致失眠。常加珍珠母平肝、酸枣仁补肝、香附子舒肝、合欢花清肝，其安眠疗效更好。
②清肝达郁汤方证（《重订通俗伤寒论》）：焦山栀三钱，生白芍一钱，归须一钱，川柴胡四分，粉丹皮二钱，清炙草六分，广橘白一钱，苏薄荷四分，冲，　滁菊花一钱半，鲜青橘叶五片，剪碎。汗多者去薄荷，加人参、鳖甲。主治女子月经失调，失眠烦躁，胸乳胁胀者。
（6）合欢解郁汤方证（经验方）

组成与用法：
合欢皮15～30g 谷麦芽各10～25g 柴胡10～15g
茯神15～20g 香附10～15g 酸枣仁炒15～20g
珍珠粉冲0.5～1g 川芎8～10g 栀子10～12g
水煎服，成人每日1剂，分3次饭后服，每次200ml左右。
适应主症：情志压力所致的失眠多梦。

伴随症：肢体疼痛，胸胁胀满，寒热不定，全身无力，咽梗不适，信心下降，久病不愈等。

心悸怔忡者加生龙牡、柏子仁、夜交藤；疼痛明显者加延胡索；怕冷者加肉桂；多汗者加浮小麦、五味子；烘热者加百合、生地黄。

此外，服药时间的建议：为了使药效达到一定浓度，达到安神镇静助眠的目的，一般早晨、上午可不服药，只在午后及晚上睡前1～2小时各服药1次。

常用的中药利眠药有炒酸枣仁、灵芝菌、珍珠母、珍珠粉、琥珀末、茯神、夜交藤、合欢花、合欢皮、石菖蒲、远志、龙骨、牡蛎等，可直接作用于心神，引心神入归其宅，可以在对应方证中选用。

现代药理研究提示有镇静催眠作用的药物：川芎、山楂、天麻、丹参、升麻、牛黄、白芍、白鲜皮、冬虫夏草、艾叶、玉米须、仙茅、刺五加、玄参、华山参、半夏、石菖蒲、地龙、地黄、附子、西洋参、灵芝、赤芍、知母、徐长卿、桂枝、柴胡、淫羊藿、黄芩、黄连、黄芪、紫苏、熊胆、蔓荆子、僵蚕、藁本、独活、败酱草等。（传统通用安神药从略）
探讨中的利眠中药：延胡索、苦参、银杏叶、落花生叶。
耳穴、耳针、理疗、催眠、静坐、心理咨询等值得推荐。

总之，中医对失眠的辨治，内容丰富，疗效确切，值得花工夫去探讨。