【学术观点】儿科寒温两派学术争鸣的源流与影响

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⊙作者：朱锦善 ⊙编辑：小余

历史上，在儿科学术领域，形成了温补与寒凉两大学术主张和流派。追溯其源，始于宋代的钱乙和陈文中对麻痘疾病的治疗主张。然而，随着历史的推进和学术争鸣的深入，发展成为小儿体质和生理病理特点的认识和儿科治法主张的寒温两大学派。

1.麻痘疾病治疗中的寒温学术争鸣

麻痘是古代危害小儿健康十分严重、发病广泛的出疹性疾病。宋代，对这类小儿出疹性疾病虽有较为详细的认识，但在鉴别方面尚未完全明确，麻疹的病名亦未确立，一般统称为斑疹、疮疹。钱乙《小儿药证直诀》专列“疮疹”一节，所论疮疹之病就包括麻痘及其他出疹性疾病，但详于麻而略于痘。并提出“疮疹属阳，出则为顺”，治疗以清凉解毒、宣透达邪为法。深受钱乙嘉许的董汲所著《小儿斑疹备急方论》也说:小儿斑疹，本以胎中积热，及将养温厚，遇胃中热，故乘时而作。治法清凉，方药以白虎汤、青黛、大黄之类为主。

晚于钱乙、董汲100多年的陈文中，认为痘疹的治疗应重在明辨表里虚实寒热，还针对当时习用宣利解散的治法流弊，提出温补条畅的治则。这就是后世所说的温补学派的开端。他认为小儿元气充足，疮痘之毒才能顺利外发，否则就容易内陷而使病情转重。即使对于表里俱实的实热证，使用清凉疏达的同时注意扶助脾胃之气，在每证使用清凉方剂后，皆注明“如不应，人参白术散主之。”对于表里俱虚的虚寒证，，即十一味木香散、十二味异功散、十味肉豆蔻丸，其中丁香、肉桂、肉豆蔻、木香、人参为常用之药，以温补托毒外出。

陈文中言：“治疮疹之法，与痈疽无异。若邪气在里而实热者，用前胡枳壳;怯而虚热者，用参芪四圣散；虚弱者，用紫草木香汤;虚寒者，用参芪内托散;虚寒内脱者，用木香散;若邪气在表而实热者，用麻黄甘葛汤。此要法也。”综观全书，陈氏治痘疹以温补为重。还特别指出：凡痘疹出不快，多属于虚。若谓热毒壅盛，妄用宣利之剂，致脏腑受冷，荣卫涩不能运达狐则疮不能起发，充满后不结果实，或痂痒塌，烦躁喘渴而死。

对于痘疹黑陷，陈文中认为因虚而致，而钱乙则认为热毒内盛，黑陷入肾。后世认为，这是陈、钱温凉学派争鸣的源头所在。实际上，陈氏所见之证为痘疹黑陷痒塌，烦渴喘促，泄泻足冷的里虚寒证；而钱氏所见之证为疮疹黑陷，身热烦渴，腹满而喘，闷乱呕吐，大小便涩，身黄肿紫的实热之证。钱乙认为，热毒内陷入肾则疮疹变黑，当用清凉利下以泄热毒而救肾，用百祥丸（红牙大戟)。红牙大戟苦寒有毒，入脾、肺、肾经，功效泻水逐饮，消肿散结，能攻疮毒，通结滞。钱乙在解释时说：“所用百祥丸者，以泻膀胱之腑，腑若不实，脏自不盛也。何以不泻肾？曰:肾主虚，不受泻。”不过钱乙也已看到，在这种情况下(疮疹黑陷)，若脾虚寒则难治，在治“睦亲宅一大王病疮疹”案中也说到服百祥丸，“若二服不效，即加寒而死。”已认识到虚寒之证。

全面而论，钱乙与陈文中都认识到疮疹、痘疹的表里虚实寒热的证治，钱乙在《小儿药证直诀·伤寒疮疹异同》中说：伤寒，当发散之。疮疹，行温平之功，有大热者解毒。”然而，纵观钱乙《小儿药证直诀》和陈文中《小儿痘疹方论》，钱氏所论详于疹(麻）而略于痘，陈氏所论详于痘而略于疹(麻)，钱乙侧重于清凉泄毒，而陈氏侧重于温补托毒。这是儿科痘麻出疹性疾病领域里的清凉与温补各有侧重的学术主张。这两种学术主张对后世影响甚大，在元代以后，痘与麻已各自立名，认识更为清晰。

在历史上，有关痘瘆治法的学术争鸣，还要提出元代朱丹溪的学术主张。《丹溪心法》卷五云：“痘疹所发，由里出表”，治疗“解毒、和中、安表”。解毒，用凉药清解痘疮之毒，使毒从表出；和中，则正气足，能鼓邪外出;安表，则邪出通畅。在用药方面，宜“温凉之剂兼而济之”“温如当归、黄芪、木香辈，凉如前胡、干葛、升麻辈，佐以川芎、芍药、桔梗、枳壳、羌活、木通、紫草、甘草之属，则可以调适矣。”其中，三法以解毒为要。解毒又不可大寒遏热，“凡热不可骤遏，但轻解之;若无热，则疮又不能发也。”后世将朱丹溪的解毒、和中、安表治法，与钱乙寒凉、陈文中温补，称为三法鼎立。

元代以后，痘与麻已能明确鉴别，对痘、麻的认识和治疗，在医籍文献中已开始分别论述。从文献论述来看，寒温学派的学术争鸣不断推向深入。

(1)痘瘆的治法争鸣：

元·黄石峰《秘传痘瘆玉髓 》( 1367) 是一部较早明确鉴别痘疹 ( 天花) 的专著 ,对于痘疹的治疗，强调“保元济卫”，在卷三“保元益阳药要”强调人参、甘草、黄芪、官桂是治痘之要药。

明代魏直《痘瘆博爱心鉴》(1525)是当时影响甚大的痘疹专著，，认为“治痘当先治气，此不易之常法也。”在遣方用药上，力倡参芪等品，将人参、黄芪、甘草三味列为治痘正品，把李东垣黄芪汤更名为保元汤，作为治痘之力方。明代治痘大家，如汪机、朱惠明、聂久吾、王肯堂、薛己、翁仲仁、孙一奎、万全、张景岳等，均崇尚魏氏保元之说，又各有发挥。

汪机:《痘治理辨》(1530)在强调“治痘之要，必须加治于气血”，之外，他还指出:“治痘用药之要，始出之前，宜开和解之门;既出之后，当塞走泄之路；痂落已后，清凉渐进;毒去已尽，补益宜疏。”于补益治则之中又有变化。

朱惠明《痘疹传心录》(1549)将痘的病机总结为气虚、血热、毒壅三者治疗上，与朱丹溪、魏直的主张一脉相承。

万全《痘疹心法》(1549)对痘疹的治疗将朱丹溪的“安表、和中、解毒”法则与张从正祛邪务尽的攻下法相结合，主张以发表为先，又以解毒务尽为重，提出“发表须用辛甘清阳之剂，如羌活、防风、升麻、白芷、桂枝之类”，“和中须甘温浊阳之剂，如人参、当归、甘草、芍药之类解毒须用苦寒之剂，如牛蒡、连翘、葛根、芩、连、栀、柏之类”。并始终注意固护脾胃，指出“盖痘疮始终以脾胃之为主”。是对朱丹溪、张从正、魏直治痘经验的发挥。

翁仲仁《痘疹金镜录》(1579)认为：发热三日当托里解毒，四、五、六日以清凉解毒为主，七、八、九日以贯脓为主，十与十一、十二日以收敛为主，大和气血，补脾利水，则自然结靥。主张“虚证补气不补血”。

聂久吾《活幼心法》（1616)，他对治痘寒温之争表明了自己的见解:“治痘之家多矣。刘河间悉用寒凉，偏害不小;钱仲阳立方以解毒为主，而多用寒凉少用温补;张洁古、王海藏咸宗其意，俱本于《内经》诸疡属心火之言，故以寒凉泻火也。陈文中立方力矫其偏，专主温补，在痘疮已出未出之时，诸证悉用十一味木香散，已出诸证悉用十二味异功散，其意归重于太阴一经。”综观聂氏治痘以补益气血为主的观点与陈氏一脉相承，并主张“未出之毒不可解，但当逐之出外也。”方法是“实热者，宣发其壅滞以逐毒出外；虑寒者，补助其气血以逐毒出外。”

朱巽《痘科键》(1644):“四节者，升阳散郁也，清热解毒也，托里行浆也，补脾渗湿也。”另有释如惺撰辑的《普慈秘要》（成书年代不详)则提出温润轻清的治痘法则:“大凡须用温润轻清，切忌燥浊之味，润能润乎肌肤，清能走乎经络，燥则燥肌，浊则腻滞，润者易浆，燥者易焦。这种治痘法则显然与魏直的保元治法形成鲜明对比。

张景岳虽注重温补脾肾，但并非执此而偏。《景岳全书·痘疹诠》（1638)说:“凡治痘者，最为重在阴分，宜滋润不宜刚燥，故曰补脾不若补肾，养阴所以济阳，此秘法也。认为:“治痘疹者，无过热过寒，必温凉适宜，使阴阳和平，是为得之。”

清代，对痘疹的治法争鸣激烈。除温补气血外，还有清热解毒、生津养胃、活血解毒、芳香透络等治疗主张。

温补气血治法，以庄在田为代表。他在《痘疹遂生编》(成书于1777年）自序中说:“痘科证治，大都皆系清热解毒，此编独言温补气血。并提出四宜四忌的治法要则，指出治痘“一忌清热败毒，胎中阴毒必赖阳气托送，方能发出，阳气被清，阴毒内归，痘之塌陷实由于此。二忌克伐气血。三忌妄投医药。四忌吞服医家小丸。”持此观点者，还有曹珣、程凤雏、、张銮等。说明温补气血、调养元气之法已被广泛应用。

清热解毒法，自宋代钱乙始，直至清代，沿习不衰。费建中是其代表，他力辟陈文中温热之偏，力主痘属火热，当寒凉为治，用药以生地、滑石、木通、黄连、大黄之类。费建中在《救偏琐言》（659)中还对盛行数百年的“变黑归肾”之说，大胆予以否定。费氏主张：“总以血瘀则黑血为毒瘀，其毒自不可解岂有变黑归肾之理乎？”对费建中的学术主张，宋麟祥颇为推崇，在病源方面，认为“是痘为病，皆是毒火，痘之难出难长者，皆因毒火凝滞气血，以致不快也。”治疗当“逐其毒，清其火，即所谓调和也。”吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中指出:“痘证由君火温气而发”，不可辛温发表，在“其形势未曾显张，大约辛凉解肌、芳香透络、化浊解毒者，十之七、八;本身气血虚寒，用温煦保元者，十之二、三。”但他对费建中肆用寒凉攻下的治法提出不同意见，他说:“费建中《救偏琐言》，盖救世人不明痘之全体大用，偏用陈文中之辛热者也。书名救偏，其意可知。若专主其法，悉以大黄、石膏从事，则救偏而反偏矣。”痘疹治法的争论.在明清时期是十分激烈的，如何正确看待？吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中有一段话讲得十分精彩。他说:治痘之明家甚多，皆不可偏废者也。若专主于寒热温凉一家之论，希图省事，祸斯亟矣。痘科首推钱仲阳、陈文中二家，钱主寒凉，陈主温热，在二家不无偏胜，在后学实不可偏废。……二家之学，似乎相背，其实相需，实为万世治痘立宗旨。

(2)麻疹的治法争鸣:麻疹病名自元代正式定名之后，论述很多，专著层出不穷。但在认证论治方面，比较一致，大多认为麻为阳毒、火毒，宜清凉透解。然而，在明清时期，由于痘、麻的广泛流行，危害甚大，在医疗方面已单独成为痘科、麻科的专科，认识也逐步深入，在治法方面也有学术争鸣。

元代对麻疹的认识，如元。曾世荣《活幼心书·卷中·疮疹》云:“世言麻子者，亦疹毒也。……此热使然也。”治疗主张疏表透疹、清热解毒。

明代对麻疹的治法，仍以清凉解毒、疏表透疹为主。万全《万氏秘传片玉痘疹·麻疹》（6世纪中期)云俗名麻子者，火疹也，治法与痘不同，……若麻疹，惟有清凉解毒耳。”又说疹子只怕不能得出，若出尽则毒便解。故治瘆子者，发热之时，当察时令寒宣，以药发之。”孔弘擢、王肯堂也持类似观点。

明龚信等撰集的《古今医鉴》在“麻疹证治”中，提出“首尾当滋阴补血为主，不可一毫动气，当从缓治，所以人参、白术、半夏燥悍之剂，升阳升动，阳气上冲，皆不可用也。又必内多实热，故四物汤加黄连、防风、连翘，以凉其中而退其阳也。这是因为“麻疹出自六腑，先动阳分而归于阴经，故标属阴而本属阳，其发热必大，与血分煎熬故血多虚耗。张景岳也有相似的观点。

清代对麻瘆的治法研究甚多，有辛凉清解、解毒透邪、滋阴养血、扶正托邪等。

夏禹铸《幼科铁镜·麻证》(1695)认为:“麻出于腑，麻乃大肠主之，毒气蒸肺。”治以天保采薇汤发之。若泄泻内虚，不能送毒，“惟用八珍汤以托之，外用葱半斤许，白酒煎，遍身擦之。如再不透发……椎用六君子汤循循调治自愈。”即是以托毒透发为宗旨，内则益气养血。

杨开泰《郁谢麻科合璧》(1740)主张:“麻证本耗阴血，总宜补血养阴，退火润燥，切忌香燥补气风药。”又云麻之一切病症，不出乎解表、清热、养血、润燥，四者而已。”朱载杨《麻证集成》（1879)也赞同此说。

马之骐：《疹科纂要·证治大略》云:“麻疹为实热之证……治疗之法宜清肺火降痰，主乎解散，惟以发表出透为妙，汗之即愈。亦有可下者。但忌认作伤寒，妄汗妄下。……然麻疹属阳，热甚则阴分受损，血多虚耗，必定滋养阴血。此首尾所以当泻心火、清肺金、散风热、滋阴血为主，不可少动其气。……如人参、白术、半夏，一切燥悍之药，皆不可用。即升麻升动阳气上冲，亦不可多用。

谢玉琼《麻科活人全书》(1748)是一部影响深远的麻疹专著，他认为:“大抵麻属心火，必须解毒清凉。治疗上主张心肺并重。他说：麻原发于心，心火内亢，则肺金受烁，以致肺叶焦举，故有咳嗽。由上可知，谢玉琼的心肺并重的清凉解毒治法，与单纯性辛凉解表清肺的治法有所区别，谢氏侧重于泻火(清心)解毒，而治其本。但“肺气疏通，毛窍开豁，而麻则易于出透。”故宜清宣肺气。

孙安四也是一位麻疹大家，著有《阙待新编》(1760)，他主张治麻“总宜透毒解瘀，酌加发表之剂，毒透瘀解则气通，瘆出则易。”

温病学大家叶天士和吴鞠通，在治疗麻疹的主张方面，以初用辛凉，。叶氏《幼科要略》提出以“苦辛清热”为主，吴鞠通《温病条辨·解儿难》认为:“先用辛凉清解后用甘凉收功。”禁用辛温升散。孟河《幼科直言》也十分赞同这一主张。

从上述可见，麻瘆的治法主张，虽有争鸣，但与痘疹比较来看，寒温的争论不是那么激烈。麻为阳毒，这一基本认识是共同的。但在具体治法方面，则仁者见仁，智者见智，各有侧重，实质上也是寒温学派争鸣的延续和深入。

2.寒温学派的争鸣扩展到儿科治疗的其他领域

寒温学派的争鸣，最初是对痘麻一类出疹性疾病治疗的不同看法和主张，然而，也就在宋代出现温凉学派的争鸣开始，就超出痘麻的范围，而涉及到其他领域。钱乙在《小儿药证直诀》中就说:“小儿纯阳，无烦益火。”而且将《金匮要略》中崔氏八味丸(即附桂八味丸)减去附子、肉桂，而创立六味地黄丸，柔润滋阴，以为小儿补剂。陈文中则善施温补，而且重在脾胃，常用之药如木香、丁香、人参、白术、厚朴等。陈氏在《小儿病源方论》中说:“盖真气者，元阳也。其药性温则固养元阳，冷则败伤真气。”又说:“脾为黄婆胃为金翁主养五脏六腑。若脾胃全固则津液通行，气血流转，使表里冲和，一身康健。盖脾胃属土，而恶湿冷，……是以脾土宜温，不可不知也。”

金元时期，中医各学派争鸣更为热烈，反映在儿科领域则是寒温的学派争鸣。刘河间《黄帝素问宣明论方》云:“大概小儿病者，纯阳，热多冷少。”认为“六气皆可化火”，治疗主张寒凉攻下，所制方剂如凉膈散、防风通圣散、神芎丸等均是后世儿科常用方剂。张子和私淑河间，论小儿致病之源也多从火热立论，用药力主寒凉。朱丹溪为滋阴学派创始人，与刘河间一脉相承，在《格致余论·慈幼论》中说:“小儿十六岁以前，禀纯阳气，为热多也。李东垣则以甘温补中见长，对小儿脾胃重在升发阳气。

明清时期，儿科领域里寒温争鸣更为突出。具有代表性有的：主张寒凉的如明代无忌、清代叶天士、许豫和等，主张温补的如明代薛己、张景岳、清代陈复正等。明无忌著《保幼新编》指出：小儿之病皆出于热，何也？盖男多肾火，女多肝火，肾有火则精热，肝有火则血热，小儿禀父母之精血而成胎，故小儿之病皆由于胎热也。……是以胎热变生六证(风、热、痰、火、燥、湿)，六证成百病，百病根蒂，不过曰胎热而已。”主张用药寒凉。清叶天士著《幼科要略》认为：小儿“体属纯阳，所患热病最多。世俗医者，固知谓六气之邪皆从火化，饮食停留，郁蒸变热，惊恐内迫，五志过极，皆阳。”叶氏治小儿温病，善用辛凉轻清之剂，以宣发上焦肺热，同时始终注意护养胃阴，他说:“温邪从阴，里热为病，清热必以存阴为务耳。”许豫和也是主张小儿热病多而用寒凉的医家，他在《许氏幼科七种·小儿诸热辨》中说:“小儿之病，唯热最多”，“清凉之剂，活幼者多。吴鞠通虽也是温病大家，善用清凉，但他认为:“世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒。夫苦寒药，儿科之大禁也。”而立存阴退热之法，主张上焦主以辛凉，中焦主以甘寒，下焦主以咸寒，这些法则在《温病条辨·解儿难》中论述十分透彻，他还说：调小儿之味，宜甘多酸少，如钱仲阳之六味地黄丸是也。……故存阴退热为第一妙法。存阴退热，莫过于六味之酸甘化阴也。”清徐灵胎在《医学源流论•治法》中更明确指出：“小儿纯阳之体，最宜清凉。”

主张温补治则的，明龚廷贤(著《万病回春》、《寿世保元》)受李东垣脾胃论的影响很大，认为“病气有余，当认为元气不足”，临床上重视脾胃温补。明张景岳《小儿则》认为:“阳非有余，真阴不足”，治疗上处处以元气为念温补脾肾，擅用人参，甚至告诫人们“凡养儿者，亦可以此为常法”（指常服人参汤)。明薛己也是温补脾肾学术观点的积极倡行者，他著有《保婴撮要》，提出“凡小儿诸病，当先调补脾胃，使根本坚固，则诸病自退。”善用补中益气汤等温补脾胃的方药。同时他又提出：脾胃病多由“命门火衰，不能温蒸中州之气”所致，因而对固护肾气，温补肾元十分重视。清代医家陈士铎治小儿病也是主张温补，在《石室秘录》中提出：“小儿之病，虚者十之九，实者十之一，故药宜补为先。”即补脾胃。清陈复正对世俗肆用寒凉予以批评，在《幼幼集成》中说:“幼科论证，悉以阳有余阴不足立说，乖误相承，流祸千古。后人误以婴儿为一团阳火，肆用寒凉，伤败脾胃。”“予生平最慎攻伐”，在治疗用药方面，也是时时以元气为念，用药忌寒凉滋阴。比如对钱乙的六味地黄丸，也慎加炮制，他说：“予按钱、薛二翁，能用此方治小儿先天不足，诚卓然有识者，予所敬佩。奈今之小儿，体质元气，更不及前，古以地黄丸为补剂，今则实为凉剂矣。此药用于阴虚枯燥者，诚为得宜，倘儿肌肥面白,脾弱多痰者，服此必致腻膈，变生他证，其害不小，非方之不良，由今禀受愈薄也。予故为之斟酌其炮制，必使地黄阴凝之质，稍近阳和，不致沉寒冱沴，始能免腻膈损脾之患矣。”

儿科领域的寒学派的学术争鸣，虽起始于痘麻出疹性疾病的不同治疗观点，但长期以来，渐次扩展至小儿外感性疾病、小儿杂病等整个儿科的治疗领域。并由此推动了儿科基础领域对小儿体质（生理病理）的深入研究。主张寒凉学术观点者，认为小儿体禀纯阳，纯阳化火则表现为热证、阳证，而治以寒凉滋阴为主。主张温补学术观点者，则认为小儿稚阳稚阴，阴阳气均稚嫩，不耐寒凉克伐，在治疗过程中应处处以阳气为虑，主张温补阳气。寒凉与温补学派在相互争鸣中，又逐渐演生出新的学术主张，比如“阳常有余，阴常不足”，“少阳之体”等等。千百年来，对小儿体质的不同学术观点的学术争鸣此起彼伏，推动了中医儿科学术的不断发展。

参考文献：略

[本文来源：《中华医史杂志》2002年4月第32卷第2期，由中医传承辅助平（TCMISS2014）编校发表]

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