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曾庆明教授八旬老翁慢性前列腺炎先用桃核气+五苓散+蒲灰散、后用莲子清心合蒲灰散验案

罗湖区中医院中医工作室2020-09-06 07:42:10

郑某某,男,81岁,素

一诊:2015年11月14

主诉尿急、尿痛、会阴不适反复发作四十余年

现病史:患者自诉四十余年,每次尿急、尿痛、会阴不适症状发作,去医院就诊,诊断为“慢性前列腺炎”,初以西药治疗为主,后以中药治疗为主,一般都有效果,但都难断“根”,一般隔上二三个月必因酒食、感冒或操劳而诱发。即便年过八旬之后仍发作四次,羞于启齿。此次又是起于盛夏感过吹空调受寒感冒之后,再次诱发排尿无力但不余沥,排尿很慢但有热感,排尿阴茎中部疼痛且夜间明显,因之影响睡眠三个月余。查前列腺液常规:卵磷脂小体+,白细胞+++;前列腺彩超:回声均匀,无结节,大小为44x46x43mm,诊断为“慢性前列腺炎“,”Ⅱ度前列腺增生“,中西医药治之乏效。刻下症见:尿急、尿痛精力渐且不支、体力逐有疲劳,饮食、大便正常,夜尿0-1次。舌淡紫,苔薄白,脉弦缓重按无力。

既往史:既往有慢性前列腺炎病史四十余年。

西医诊断:1.慢性前列腺炎 2.前列腺增生症

中医诊断:精癃  下焦瘀热证

辨证分析:从阳不化气兼下焦瘀热治,用五苓散合核核承气汤加减:桂枝10泽泻30炒白术10茯苓20车前子10桃仁10制大黄5(后下)红藤30鱼腥草30(后下)生甘草10川牛膝15:七剂,每天一剂,每剂煎二次,取得药液600豪升,早中晚餐后温服200毫升。

二诊:2015年11月21日:药后诸症反稍加重:阴茎痛、尿热、尿更甚,精力体力困顿,大便稀溏,舌脉同上,幸食纳尚可;大法守上,去红藤之开破,加六一散之祛热;加参芪益气利水。药用:桂枝10泽泻30炒白术10茯苓20车前子10桃仁10制大黄5(后下)鱼腥草30(后下)生甘草10川牛膝15滑石15(包煎)生甘草10红参10(另炖兑服)生黄芪30:七剂,每天一剂,每剂煎二次,取得药液600豪升,早中晚餐后温服200毫升。

三诊:2015年11月28日星期一:甚效,阴茎痛减明显,热减轻,尿有力,大便稍稀,精神稍振作,睡眠有改善,大便稍稀,舌仍稍淡此舌苔薄白润,脉弦细而缓弱。效不易法更法,更且一鼓作气,剩胜追击:用五苓散+桃核承气+蒲灰散加减:桂枝10泽泻30炒白术10茯苓20车前子15桃仁10制大黄5(后下)鱼腥草30(后下)白头翁10蒲公英20琥珀10(包煎)生甘草10川牛膝15生蒲黄10(包煎)滑石15(包煎)红参10(另炖兑服)生黄芪30:七剂,每天一剂,每剂煎二次,取得药液600豪升,早中晚餐后温服200毫升。

四诊:2015年12月5日:药后症状续减明显,药后一小时有些头昏入暮即无昏,大便稀甚日二三行,舌稍淡苔薄白,脉弦缓:仍用上方去桃核承气加减:桂枝10泽泻30炒白术10茯苓30车前子15鱼腥草30(后下)白头翁10蒲公英20炙甘草10生地15滑石20(包煎)生甘草10生蒲黄10(包煎)红参10(另炖兑服)生黄芪30:七剂,每天一剂,每剂煎二次,取得药液600豪升,早中晚餐后温服200毫升。 

五诊:2015年12月26日:药后效果仍佳,小便畅通,阴茎基本尿时不痛,停药后阴茎痛又见反弹,且有些神疲头昏,大便不稀;脉浮弦紧,舌稍淡紫苔薄白,脉弦缓。此年龄太高,久清利活化之故也,当易春泽汤合桃核承气:桂枝10泽泻30炒白术10茯苓20生晒参10桃仁10制大黄5(后下)生甘草10川牛膝10滑石15(包煎)生蒲黄10(包煎)红参10(另炖兑服)生黄芪30白头翁10蒲公英20生甘草10:七剂,每天一剂,每剂煎二次,取得药液600豪升,早中晚餐后温服200毫升。

六诊:2016年1月9日:药甚好,小便有力,阴茎疼痛全去,偶有阴茎根部不适感,且有尿仍夜间稍有灼热感,有时下午头稍有昏重疲劳感,夜间又能行退去,口不干苦,大便稍稀,舌稍苔薄,脉稍数。前列腺液检查未检;属气阴两虚,余热夹瘀未得尽去,易清心莲子饮加减:生黄芪30花旗参10(另炖兑服)麦冬20车前子15滑石15(包煎)生蒲黄10(包煎)炙甘草10生甘草10 白头翁10蒲公英20桃仁10打葛根30川牛膝15莲子肉10:七剂,每天一剂,每剂煎二次,取得药液600豪升,早中晚餐后温服200毫升。

七诊:2016年3月11日:药后甚好,小便基本愈。嘱晨服参苓白术散,晚服枸菊地黄丸善后。

2017年6月28日携其孙女看皮肤病,脸色红润,精神抖擞,食睡二便尤其是小便甚可,除夜间小便0-1次外,余无它碍,获得一年半时间的临床痊癒,值得总结。


讨论

1、 如何整体上把握其诊治要点?

本例所病并不重,但作为八旬老翁西医诊断是前列腺炎,而且以阴茎热痛夜间加重为主症,则属少见。曾庆明教授本案选方二首经方和二首时方,但相互补充,前后相续,平淡方中效见卓尔,其间道理,值得思索。一是不囿西医诊断,西医诊断既有前列腺炎,又有前列腺增生,一般八旬老翁,前列腺增生非常常见,往往是治疗的重点,但本案紧扣小便乏力,无频急尿夜增多之实际情况,不在痰瘀互结前列腺增生上下功夫,软坚散结之药一概不用;前列腺炎一般是尿频尿痛和滴白,但本案以阴茎热痛为特点,痛为瘀血,热为湿热,全程着中医辨证,紧扣瘀与热,疗效持续,一气呵成。二是既考虑到人生之病,更考虑到所病之人。病人素体健康,是瘀血湿热证当然要清化湿热活化瘀血,但毕竟是八旬老者,肾气之虚,元气之乏是生理使然,因此既要适时配伍人参,黄芪,白术、茯苓、甘草,麦冬,莲子肉补气补肾补脾药;又要用融清化湿热、清热解毒、活血化瘀于一体的中药,而且力求药力不猛,不败胃、不耗血,如蒲公英,鱼腥草,车前子,生蒲黄,川牛膝等。正因为考虑到生病之人的高龄,同时也不据泥于西医何病,所以第六诊并没有安排再去做前列腺B超和前列腺液检查,解临床问题就好。三是考虑到方与证,即方证对应。首先,阴茎痛夜间明显,仅此一条即诊断为瘀血,故始终用了桃核承气汤,有效,反过来证明痛而夜间加重是瘀血所为的临床特点。其次,尿乏力是其唯一的“小便不利”的表现,所以乏力,本案当属阳气不足,气不足以蒸腾化气以排尿,证属阳虚水蓄不化。肾气丸辈等当然也可试选,但用五苓散加参芪后似更加贴近阳气不化、气不化水的病机,或许先试用较为轻灵的五苓散,没效再试用较为沉重的肾气丸更有回旋余地。不俗的治疗结果表明,证属阳虚水蓄。

2、何以选五苓散与桃核承气汤?

桃承气汤宜于下焦蓄血证,本案以阴茎热痛为要点;五苓散宜于下焦蓄水证,本案以小便乏力为特征。既蓄水又有蓄血就既用五苓散又用桃核承气汤,这是依证而定的常用经方合方典范,只要辨证正确,屡用屡验。曾庆明教授在本案选此二方还有更深层次的考虑,即考虑到八旬老翁的用药的承受能力。五苓散温阳化气利水,药味平淡,口感宜人,比较宜于老年患者。桃核承气汤有桂枝之甘温,甘草之甘甜,桃仁之甘苦,芒硝因其大便易溏,尤其年高不耐硝黄联手攻伐,只用大黄一味苦寒,取其化瘀之用,则其苦寒之性当淹没于他药甘补与平和渗利之中。

3、何以选择以下几味中药?

(1)大黄:大黄苦寒,在张仲景眼里,它的作用有泻下攻积,攻逐瘀血、清热泻火,而活血化瘀最宜玩味。如治妇科瘀血证的的下瘀血汤,治下焦蓄血证的桃核承气汤与抵档汤,乃至于治疗虚劳瘀滞的大黄庶虫丸和疟母积块的鳖甲煎丸,大黄也是取其活血化瘀,去瘀以生其新。说明大黄是一味新瘀可攻,久瘀可用活血“元老”。曾教授在本案所以选桃核承气汤,主要原因是有大黄,而且是大黄配另一元老桃仁。陈古愚说“桃仁得阳春之生气,其仁微苦而涌泄,为行血之缓药,得大黄以推陈致新”。曾教授认为,八旬老翁阴茎疼痛日久,乃瘀血阻滞,阴茎失濡的缘故,瘀血去则新血生。然选用活血药,以老牌的大黄、桃仁最当,不破不峻,慢活细化,深入血络,剔除陈瘀败血,痛有根除之可能。另有水蛭,曾教授也甚喜用,以“水蛭最喜食人之血,而性又迟缓善入,迟缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以攻积久之滞,自有利而无害也”(《本草经百种录》),但终于有小毒,入汤剂腥秽难咽,入丸散如今难磨成极细粉末,尤其“有毒”,久服此药,极易伤血损气,使人神疲气乏脸苍。本案高年高八旬,能用大黄取效,当然不宜性急率用水蛭。 

(2)桂枝:桂枝用,可谓较全。这是对“群方之冠”桂枝汤的具体解释。正是其既温阳通阳,又补中和中,更行瘀通络,曾教授在本案中使用五苓散效起温阳化气;在桃核承气汤功用之多,邹润安概括为“ 曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中,其功之最大,施之最广,无如桂枝汤,则和营其首功也”。邹氏概括了桂枝的六种作可化瘀通络;而与参、芪、草并用,构建了“保元汤“(《博爱心鉴》方,由黄氏,人参,甘草,肉桂组成,治虚损劳怯,元气不足),则甚合老者之元气不足之人。舍桂枝又当另选何药?

(3)琥珀:琥珀散瘀止血;利水通淋。因其利尿通淋,活血化瘀之功,许多医家用于下焦瘀血阻滞而致的小便涩痛,排尿不畅,如《医醇腾义》琥珀导赤汤治心经之火,移于小肠,溲溺淋浊或涩或痛,《杨氏家藏万》忘忧散治心经蓄热,小便赤涩不通,淋沥作痛。曾教授用琥珀治疗前列腺增生症可谓是对症之药,精癃常伴有尿残余甚至尿潴留,相当于中医的水液内停,符合“去宛陈莝”的治法。

(4)白头翁、蒲公英、鱼腥草

白头翁苦寒而清热、凉血、解毒,以君白头翁汤善治热毒血痢而著称。但此汤列入《伤寒论》厥阴病篇,寓意入肝经,清肝热,朱良春说“白头翁在苦泄中,寓有升散之意”与其他寒沉降之品不同,本草有载其味苦辛者,其“辛”既可从其有升散郁结后重来理解,也可从其能活化肝经郁滞来使用,故朱氏“凡肝火下迫,湿热下注之带下,可选用白头翁汤”,是从其升散理解;而本案用白头翁则是从其可化厥瘀滞来使用。

蒲公英苦寒而甘,虽寒不凝,虽苦可口,物虽寻常,功称神奇。其奇之一,朱良春认为“它能消瘀”,是治胃脘瘀热作痛之良品。正是抓住其消瘀之功,移治前列腺瘀热之尿频尿急尿痛,也是不可多得之药。

鱼腥草辛而微寒,味稍涩而带芳香口感,用于前列腺炎之湿热夹毒证,出于二点考虑,一是清热解毒之中能清热通淋,二是配土茯苓善于治泄胞宫湿热,笔者常配蒲公英则可清泄前列腺湿热,蒲公英解毒而消腺瘀,鱼腥草清热而利尿也。

清热通淋、清热解毒、清热化瘀甚多,但对于前列腺炎这类治疗需要旷日持久的病来说,尤其是对病久年老病人,必须选择既对其病有其功,又对其人能耐受的药。因此,黄连、黄柏、黄芩小心考虑,即便是栀子、木通、虎杖、扁畜也应斟酌。

(5)生甘草:甘草生用在于解毒,如《伤寒论》的甘草汤和桔梗汤,后世众多解毒之方,生甘草都是干净,而非国老。但自从六一散问世以来,不论《伤寒直格》作者的原始配伍机理是什么,有一点是事实,即生甘草有缓解阴茎作痛的作用,对暑热所致的小便不利或泄同时又溺痛,是为最佳,古人认为取其此功,当用生甘草稍。现今药稍难求,全草均有些效,而且根据曾教授的经验,只要是阴茎作痛,在辨证用药的基础上,对症中上生甘草,对缓解阴茎作痛均有效果,虚时可生炙甘草同时应用,然生甘草用量得10—20之间,轻则效稍逊。 

(本病案由王医师整理)