中医药在慢性肾脏病不同分期的合理应用

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王会玲,胡伟锋.中医药在慢性肾脏病不同分期的合理应用［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,2017，6(2)：49-53.

【摘要】随着慢性肾脏病（CKD）进展，各类并发症逐渐加剧，临床证候更趋复杂，应结合各期的临床诊治要点，针对性地合理用药。对CKD的分期应结合临床实际正确解读，及时发现和纠正可逆因素。CKD Ⅰ~Ⅱ期应改善蛋白尿和活动性血尿，防止肾功能下降；CKD 2~3a期强调攻补兼施，遏制进展，控制可逆因素；CKD 3b~4期着重扶正泄浊，标本并治，延缓进入透析治疗的时间；CKD 5期非透析治疗主张内外兼施，扶危救困，为肾脏替代治疗争取时间。

【关键词】慢性肾脏病；分期；中医药

 

慢性肾脏病（CKD）是由于多种原因引起肾脏实质性慢性损害，伴随肾功能的进行性下降，水电解质和酸碱平衡代谢紊乱进一步加剧，心血管并发症将逐步凸显，临床将呈现各种复杂的急危重症。早期积极控制加剧肾损害因素，应用中西医结合手段延缓CKD进展，防治各类并发症是临床治疗的目标。目前临床报道大多侧重于CKD 3~5期诊治，对CKD 1~2期则少有关注。事实上CKD 1~5期各期均有不同特点，诊疗的关注点也有所不同，应该正确分析，合理干预。不但要重视CKD的分期，更要重视引起CKD的原因，针对各个时期引起CKD加剧的因素和合并症情况，制定正确的防治对策。对于可能导致肾功能严重损害的疾病，从CKD1期开始即应重视病因和病理环节治疗，消除加剧CKD进展的危险因素，逆转和延缓CKD进展；对于孤立肾或高龄老人生理功能减退引起的GFR下降，即使处于CKD 3期，也应避免过度的不必要的治疗。西医治疗CKD的目标是减慢肾脏损害的进展速度，预防心血管并发症的发生，预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等，提高患者生存率和生活质量，提高社会回归率等，但治疗手段较单一。中医药在延缓肾功能衰竭方面疗效确切，积累了丰富的经验，但对于CKD分期诊治，尚待加强临床研究，强化诊疗规范，提高临床疗效。

 

一、合理正确地解读CKD分期 

自2002年美国肾脏病基金会公布KDOQI指南后［1］，CKD的定义和分期成为各种原因所致肾小球滤过率降低、肾功能受损严重程度的统一疾病诊断名词和划分标准，但该指南单纯以估算的肾小球滤过率（eGFR）作为判定标准，并不考虑患者的原发病情况或蛋白尿严重程度，因此，与临床实际情况存在一定的差距。2009年KIDGO筹委会在汇集分析了来自全球不同地区的55个队列人群、总样本量超过100万的随访资料，认为：单纯以GFR作为CKD分期标准并不能准确预测CKD的转归，在分期的基础上还要强调根据已知病因进行分类，并结合蛋白尿、高血压等因素进行综合判断［2］。由于蛋白尿会极大地增加肾功能下降的风险，近年来更加强调关注和重视更早期的白蛋白尿，即使存在“低值白蛋白尿”（尿液白蛋白排泄量10~29 mg/24 h，或随机尿标本的白蛋白/肌酐值在10~29 mg/g)，也要积极治疗，以便最大限度地控制肾脏受累。对于具有糖尿病、高血压、急性肾损伤和心血管疾病等危险因素的CKD人群，即便是暂时未发现明显累及肾脏的迹象，也要加强随访。此外，CKD 分期适用于肾脏病史自然进展者，而不适用于原有AKI on CKD（“A on C”），即在原有慢性肾脏病基础上，病情突然急性加重，血清肌酐水平突然升高的情形，此时应慎重判断是否属于“CKD＋急性肾损伤（AKI）”，并仔细分析诱发肾损伤急性加重、CKD加速进展的原因。

中医药对CKD分期诊治也在不断探索中，2006年中华中医药学会肾病分会依据KDOQI 的CKD分期标准，将慢性肾衰竭分为轻度、中度、重度、末期，并提出辨证论治分型标准为正虚五型:脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚;兼证五型：湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动；着眼于已经出现肾功能损害（GFR下降）的治疗［3］。2015年中国中西医结合肾脏病专业委员会提出中医慢性肾衰竭（CRF）概念［4］，特指在CKD基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征，分早、中、晚期：早期相当于CKD 3期［GFR 30~59 ml/（min·1.73 m2)］；中期相当于CKD4期［GFR 15~29 ml/（min·1.73 m2)］；晚期相当于CKD 5期［GFR﹤15 ml/（min·1.73 m2)］的非透析患者， 着眼于CKD 3~5期中医药诊治，该专家共识认为CFR基本证型为正虚邪实，虚实错杂。正虚分气虚、血虚、阴虚、阳虚；邪实分水湿证、湿热证、血瘀证、溺毒证。提出治疗原则：早期临床上除了原发病症状外，开始出现氮质潴留和并发症表现，应积极治疗原发病，评估、预防和治疗并发症；中期患者可出现不同程度并发症，要兼顾治疗原发病和并发症，延缓疾病进展；晚期则患者可出现各种并发症的不适表现，宜减轻症状，对症治疗，提高生活质量，为透析做准备。以上专家共识均未涉及CKD 1~2期中医药诊治原则。事实上CKD 1~5期因疾病所处阶段不同，矛盾焦点各异，诊疗策略各有特点，应结合各期的临床诊治要点，针对性地提出合理用药的规范，以提高CKD临床诊疗水平。笔者针对CKD各期提出中医药合理治疗的重点，以供参考。

 

二、CKD1~2期的治疗

CKD 1~2期的治疗重点是控制蛋白尿和活动性血尿，防止肾功能下降。本期为慢性肾脏病已存在，肾功能在正常范围［GFR>60 ml/(min·1.73 m2)］，治疗的关键在于明确引起蛋白尿或血尿的原因，了解疾病进展特点，控制微量蛋白尿或临床蛋白尿及活动性血尿。此期中医诊治强调“辨病为主，审因论治”。因此，明确原发病诊断对治疗和预后的判断有重要价值，中医的疾病诊断如水肿、腰痛、淋证、消渴性肾病、血尿等，应与现代医学的原发性肾小球肾炎如微小病变、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、IgA肾病等，或继发性肾病如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮肾炎、其他继发性肾病等一一对应起来。难治性肾病为CKD 1期治疗最为棘手，预后较差，最易引起肾功能下降的病种，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、狼疮肾炎、糖尿病肾病等，若蛋白尿持续>1 g/L，或伴显著的活动性血尿，易加剧CKD进展，所以，重视难治性肾病的中医临床研究，是发挥中医药治疗优势的重心。中医认为难治性肾病多为先天禀赋不足，脾肾亏虚，湿热、热毒、痰浊、瘀血胶着，正虚而邪实，是疾病反复发作、迁延难治的重要机制。肾脏病理提示难治的疾病如局灶节段性肾小球硬化、糖尿病肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎等，治疗的着眼点不单纯在于消除蛋白尿、血尿，更要兼顾或重点保护肾功能，着眼于蛋白尿和血尿的长期缓解，不但治已病，更要治未病。选方用药上应注意以下几点。

1. 清利湿热以消蛋白：“湿热不除，蛋白难消”。注意辨别上中下三焦湿热所在部位，以斡旋三焦为治。清上焦湿热者可选择荆芥炭、鱼腥草、金银花、连翘、忍冬藤、玄参等；清中焦湿热者黄芩、柴胡、薏苡仁、栀子；清下焦湿热者用半枝莲、蒲公英、紫花地丁、荠菜花、石韦、六月雪等。

2. 活血通络以利水：“血不利则为水”。难治性肾病大量蛋白尿日久，多有体内深静脉血栓或潜在微血栓形成，可配合水蛭、蟋蟀、蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药，搜剔经络，强化活血化瘀，祛风解毒；丹参、川芎活血化瘀，少量制大黄清热泄浊，可取得利水奇效。

3. 控制活动性血尿：反复发作的肉眼血尿、 持续存在的镜下血尿是活动性血尿常见表现，反映出肾脏的活动性损害，病机为素体阴虚、复感外邪、下焦湿热夹瘀、血不循经，灼伤肾络而发血尿，多见下焦热甚、湿热蕴结、气阴两虚等证型，以清利下焦、化瘀止血为治疗要点。选用加味猪苓汤、清心莲子饮等，酌情使用三七粉、琥珀粉、白茅根、生蒲黄等，凉血止血而不留瘀。反复上呼吸道感染者推荐玄麦甘桔汤，或酌用牛蒡子、挂金灯、桔梗等；胃热壅盛，易反复口疮、或便秘、唇红干裂者，加蒲公英、黄连、金银花等。肝胆火旺，多口苦咽干目涩，加竹茹、龙胆草、柴芩等。下焦有热，重用旱莲草30~60 g，马鞭草、白茅根等。

4. 重视病理微观辨证：用中医理论认识显微镜下肾脏病理改变，指导微观辨证施治。如系膜基质增生、内皮细胞增生、细胞性新月体形成等增生性病变，属于风湿之邪袭扰肾络，宜疏风清利湿热，使用白花蛇舌草、雷公藤、忍冬藤等。纤维性新月体、肾小球硬化、球囊粘连、间质纤维化等，与痰浊雍滞特征相符，血管病变为瘀血阻络，二者共见乃痰瘀互结，留滞肾络，治疗重在活血通络化瘀，可选用川芎、地龙、红花、丹参、水蛭、桃仁、鬼箭羽等［5］。

5. 涩精固摄以巩固疗效：疾病恢复期，尿蛋白虽已显著下降，但仍未达到完全缓解，缠绵难愈者，乃邪气已去而正气未复，可采用益气固摄、健脾固摄、补肾固摄等方法，中药选用黄芪、党参、白术、怀山药、莲须、芡实、金樱子、菟丝子、五味子、覆盆子、桑螵蛸等，加强益气补肾固涩，可使肾藏精功能恢复。亦可采用益气养阴，防止血尿、蛋白尿复发。

 

三、CKD2~3a期的治疗

CKD 2~3a期的治疗重点为攻补兼施，遏制进展，控制可逆因素。此期为慢性肾脏病日久迁延，肾功能轻度受损［GFR 45~59 ml/(min·1.73 m2）］。中医辨证为脾失健运，肾失开阖，气血阴阳偏衰而未竭，湿浊瘀毒留滞，正虚邪实，胶着缠绵。肾脏病理多见肾小球硬化>50%，或缺血性皱缩，系膜基质显著增多或系膜结节硬化，肾小管广泛萎缩，间质纤维化程度较严重，肾小血管管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，或玻璃样变性严重，慢性化指数较高。治疗要点以脾肾双补，加强益气补肾固本，降低血清肌酐水平，防止肾功能急剧衰退为重点。方药宜参芪地黄汤。同时应区别外邪侵袭（风湿热毒）或内生五邪（湿痰瘀毒）何者为主，以疏风化湿、清热解毒等祛除邪实；佐以燥湿利水，活血化瘀等，使邪去而正安。健脾补肾宜选用党参、白术、山药、黄芪、当归、熟地黄、菟丝子、黄精、山茱萸、枸杞子等清补之品，不宜用鳖甲、鹿胶、阿胶、紫河车等填精滋腻之品。通腑泄浊、淡渗利湿可酌情选用制大黄、牛蒡子、车前子、薏苡仁、白茯苓、益母草、桃仁、半枝莲、石韦、土茯苓、六月雪、玉米须、猪苓等，不宜用生大黄、枳实、厚朴、槟榔等攻下破气之品。活血通络宜桃仁、红花、川芎、丹参、地龙等，不宜水蛭、虻虫等破血之物。总之，调补脾肾以固本，祛瘀通络以生新，守方长期服用，可较长时间稳定肾功能。

本期可以在CKD1期基础上，因某些急性因素使血清肌酐突然升高，而转入CKD 2~4期，甚至CKD 5期，应注意辨识急性加重因素。临床上出现以下情况时，应考虑“A on C”［6］：①严重感染后，尤其是近期使用有潜在肾毒性的抗生素药物；②血容量绝对或相对不足（低血压、腹泻、过度利尿、脱水、大出血、严重低蛋白血症合并腹水或胸水等）；③原发病未控制或急性加重，存在高凝状态或深静脉血栓；④肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄应用ACEI/ARB）；⑤使用造影剂；⑥服用含马兜铃酸中药或其他不明药物；⑦严重高血压未能控制；⑧尿路梗阻，其它器官功能衰竭（如严重心力衰竭、严重肝衰竭）；⑨未严格遵守低蛋白饮食，摄入大量高蛋白食物等；⑩突然少尿或无尿，肾功能指标很差，但贫血不明显、无明显低钙高磷或甲状旁腺激素增高，肾脏体积无明显缩小。对于“A on C”的治疗，强调及时发现并积极针对病因治疗，尽量争取行肾活检明确病理诊断，解除和控制加剧肾脏损害的因素，有可能遏制或逆转肾损害进展，促使肾功能恢复。切忌将“A on C”误认为是CKD的自然病程， 采用不当措施，使患者失去逆转机会。

 

四、CKD3b~4期的治疗

CKD 3b~4期治疗重点为扶正泄浊，标本并治，延缓进入透析治疗的时间。本期为肾病久损不复，原发病已难治愈，转为虚劳，邪难除而正愈伤。患者出现腰酸乏力，面色不华，夜尿频等。肾元衰竭，浊瘀内阻，本虚标实为基本病机，治疗宜补气滋肾填精，除湿化瘀泄浊；平补平泄，以保护残余肾功能，维持升清降浊机能，延缓病情进展为核心。 CKD 3期患者以肾气阴（血）虚、肾络瘀痹、风湿内扰、湿热内蕴为基本证候，肾气阴（血）虚证很突出，治疗宜标本并治，扶正祛邪。本期首重补养脾胃，使气血生化有源，病在下焦而治以中焦，乃土封肾藏之义。常用黄芪、当归、党参、太子参、山药、苍白术、茯苓等补益脾气。补肾宜阴中求阳，阳中求阴，以温润清补，缓图固本，方宜左归丸、右归丸；酌用生熟地黄、山茱萸，菟丝子、桑螵蛸、仙灵脾、枸杞子、桑寄生、杜仲、川牛膝等脾肾同补，阴阳兼顾。不宜用阿胶、紫河车、鳖甲胶、鹿角胶等厚味滋腻碍阳，或大剂桂附伤耗阴津。其次，注重升清降浊调气机，夑理三焦和阴阳。组方可稍佐升麻、柴胡、葛根、苏叶、苏梗等轻清辛散以助升提脾气，川芎、丹参、桃仁、红花等活血化瘀，制大黄、虎杖、大腹皮、王不留行通腑泄浊，配以半夏、茯苓、砂仁、竹茹、槟榔、旋覆花、丁香、柿蒂等药用以降逆止呕，斡旋三焦。

一项有13家医院参与、纳入315例CKD 3期患者的多中心前瞻性RCT研究［7］，证实中药辨证组方对CKD 3期患者具有不依赖于减少尿蛋白的肾保护作用，能延缓CKD进展且安全性好。该研究以生黄芪、太子参、当归、女贞子补益气血（阴），对肾络瘀痹者治以积雪草、丹参、桃仁、大黄；对兼风湿扰肾者治以雷公藤、汉防己、鬼箭羽；对湿热内蕴者治以虎杖、川连、土茯苓、六月雪；以苯那普利及中药安慰剂为对照。治疗24周后，中药组血清肌酐水平下降，eGFR较基线时升高，中医证候积分值显著改善，不良反应小；苯那普利治疗组血清肌酐水平增高，17.2%患者由CKD 3期进展到CKD4期。此外，陈以平［8］发现金蝉花经多项临床研究证实可保护肾功能，减缓肾纤维化进程；尿毒清经RCT研究证实具有延缓CKD进展的作用［9］。

 

五、CKD5期的非透析治疗

CKD 5期非透析治疗重点为内外兼施，扶危救困，准备肾脏替代治疗。此期属于气血阴阳俱损，升降失司，浊毒郁结，弥漫三焦。患者轻者可仅表现为乏力纳差，口气浊臭，面色萎黄而晦滞，夜尿清长；重者神气萎靡，口中尿臭，恶心呕吐，呼气深长而带尿臭味，汗味秽臭，肌肤甲错，不思饮食，恶心纳差、腹胀尿少，全身水肿，齿鼻衄血，便溏或便结，甚至神识昏迷，躁动不安，濒临“出入废而神机化灭，升降息则气立孤危”，属于五脏衰败，阴阳离决之危候。此阶段透析等肾脏替代治疗为唯一有效手段，但部分轻症经中医药治疗尚可延缓时日，待内瘘成熟再行透析，或择期肾移植，或条件允许时行腹膜透析。非透析治疗仅适用于以下几种情况：①临床症状尚轻，可暂缓透析者；②具可逆因素，预计短时间内积极治疗可能改善者； ③无条件透析者。

本期治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”原则，用药讲求内外兼施，扶危救困。针对各种浊毒蕴积引起的标证，急则治其标，标证缓和后再治本。如患者恶心呕吐胃肠道症状明显者，以黄连温胆汤加减清热化湿，和胃降浊；如浊邪冷积或热秘积聚肠道，致上有呕逆，下有便秘，宜温脾通腑（如温脾汤），或清热通腑（如大承气汤）。此期患者大多元气耗损，发汗泻下等均易伤正，用之稍过则犯虚虚之戒，宜综合应用中药口服、静脉、结肠透析、灌肠、药浴等内外兼治，峻药缓用，泄浊而不伤正。目前应用的序贯高位结肠透析加中药保留灌肠疗法，利用肠黏膜的半透膜性质，通过肠道将毒素导出，并用中药灌肠方(大黄、牡蛎、附子、蒲公英、槐米炭等) 煎液200 ml，保留灌肠，使中药有效成分通过肠黏膜吸收，从而达到治疗作用［10］。肾性贫血者治以当归补血汤加淫羊藿、鸡血藤、巴戟天等温肾生血；皮肤瘙痒难耐者可采用中医“开鬼门”药浴方法，药用桂枝、地肤子、生姜皮等透表发汗药，煮开后加入温水(38～40℃) 浸浴30 min左右，有利于消除上述症状。

 

六、中医药延缓CKD进展的要点

“寓防于治”是CKD治疗贯穿始终的主题，饮食起居管理是延缓CKD进展非常重要的环节。节制饮食，不食生冷、肥腻、辛辣、厚味、高油高盐食物，不食用工厂加工的半成品食物，不食用甲鱼、鳗鱼、海鲜、膏蟹、高汤等高蛋白高嘌呤食物，不盲目进补，适度饮水，坚持低蛋白新鲜素食，对减轻肾脏负担,维持肾功能有重要意义。对CKD各期中医药治疗强调要把握要点、各有侧重。

1. 早期强调未雨绸缪：CKD 1期即应认真分析患者是否存在加重肾损伤的危险因素，对于糖尿病肾病、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化等容易进展至肾衰竭的疾病，即使微量蛋白尿，也要认真重视，积极治疗，加强随访。注意防止复发，平素易感冒者，加猪苓、灵芝、金蝉花，平时可服百令胶囊，助肾养肺，增强抵抗力，预防感冒。尿蛋白转阴后，仍要继续服用固肾涩精中药，防止复发。平素注意勿过劳，饮食清淡，定期复查尿常规和肾功能，保持健康生活方式。

2. 中期强调扶正祛邪、攻补兼施：CKD进展期的治疗，调补脾肾以固本，祛瘀通络以生新为守中之道，要始终注意顾护肾气，增一分元阳，复一分真阴，则留一份生机。湿瘀浊毒等为肾纤维化的病理产物，巧用疏风、化湿、清利、通下等法，祛除邪毒，使邪有出路。但注意切勿过用寒凉攻泻，或峻下逐水之剂，可使气虚下陷，致水肿加剧或大便溏泄不已。大黄为排毒泄浊要药，但宜用制大黄，以每日如厕2~3次为度。若用泻下而仍大便干结者，应考虑为阴虚血枯肠燥，宜养血滋阴润肠通便。

3. 晚期强调顾护胃气：CKD 5期变证百出，各类并发症层出不穷，浊度弥漫三焦，使胃失和降，治疗侧重于和胃通腑泄浊、祛除糟粕保命门。胃纳不佳者可佐以二陈汤、或砂仁、藿香、紫苏叶、炒麦芽、枳壳、（熟）大黄、煅牡蛎、乌贼骨等药，上以和胃降逆，下以通腑泄浊。峻猛之药易耗伤正气，虽能取效于一时，反而会加剧CKD进展。如厚朴、枳实、槟榔等辛燥耗气，或木通、知柏等寒凉败胃之药，只可暂用，不可久服。

CKD病程较长，治疗贵在坚持。CKD 4~5期各类并发症纷呈，药物治疗更要讲究谨慎选择，中病即止。对有蓄积中毒或潜在肾毒性风险的药物，绝不可久服。一项Meta分析,纳入检索1 078例CKD患者，分析可有效延缓CRF进展的常用方剂为：当归补血汤、八珍汤、参芪地黄汤、温脾汤、二陈汤；药物频次依次为：补气（黄芪、党参、白术）；通腑泻浊（大黄、半夏、陈皮）；活血（丹参、川芎、益母草、红花），补血（当归、熟地、川芎、赤芍）；补肾（牛膝、山茱萸、附子），利湿（茯苓、泽泻、益母草）［11］。

总结：延缓CKD进展是中西医结合治疗非常重要的目标，临床上应该正确解读不同CKD分期的特点，合理应用中医药进行分期诊治，积极控制蛋白尿和活动性血尿，防止肾功能下降，及时发现和纠正可逆因素，延缓肾衰竭进展，推迟进入透析治疗的时间；晚期也可以通过内外兼施，缓解症状，为肾脏替代治疗争取时间。

 

参考文献（略）

 

王会玲,胡伟锋.中医药在慢性肾脏病不同分期的合理应用［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,2017，6(2)：49-53.