中医执业医师--实践技能(下)

2022-06-01 10:14:13

第十七节 头痛(高血压)

一、中医辨病依据

以头痛为主症。

二、西医诊断依据

收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg

三、中医治法

1风寒头痛

主症:头痛时作,痛连项背,恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉浮紧。

治法:疏散风寒止痛。代表方:川芎茶调散加减。

2风热头痛

主症:头痛而胀,甚则头胀如裂,伴见风热表证。

治法:疏风清热和络。代表方:芎芷石膏汤加减。

3风湿头痛

主症:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,大便溏薄,苔白腻,脉濡。

治法:祛风胜湿通窍。代表方:羌活胜湿汤加减。

4肝阳头痛

主症:头昏胀痛,两侧为重,心烦易怒,夜寐不宁,口苦面红,或兼胁痛,舌红苔黄,脉弦数。

治法:平肝潜阳熄风。代表方:天麻钩藤饮加减。

5血虚头痛

主症:头痛而晕,面色少华,心悸失眠,神疲乏力,遇劳加重,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

治法:养血滋阴,和络止痛。代表方:加味四物汤加减。

6痰浊头痛

主症:头痛昏蒙而重,胸脘满闷,纳呆呕恶,苔白腻,脉滑。

治法:健脾燥湿,化痰降逆。代表方:半夏白术天麻汤加减。

7肾精亏虚头痛

主症:头痛且空,眩晕耳鸣,腰膝酸软,滑精带下,脉细无力。

治法:养阴补肾,填精生髓。代表方:大补元煎加减。

8瘀血头痛

主症:头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,或有头部外伤史,舌脉瘀象。

治法:活血化瘀,通窍止痛。代表方:通窍活血汤加减。

四、西医治疗原则

合理选择降压药,合并心衰选(ACEI );老年人收缩期高压选(利尿剂 );合并糖尿病、非血管性肾功能不全者选(ACEI);心梗后患者选(ACEI)。

 

第十八节 眩晕(高血压)

一、中医辨病依据

以眼花或眼前发黑,头晕或视物旋转、头脑运转并见为主症。

二、西医诊断依据

收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg

三、中医治法

1肝阳上亢证

主症:眩晕,耳鸣,头痛且胀,面红目赤,急躁易怒,遇烦劳、郁怒而加重,舌红脉弦细数。

治法:平肝潜阳,清火熄风。代表方:天麻钩藤饮加减。

2气血亏虚证

主症:眩晕动则加剧,劳累即发及气血亏虚的表现。

治法:补益气血,调养心脾。代表方:归脾汤加减。

3肾精不足证

主症:眩晕日久不愈,精神萎靡,腰酸膝软,耳鸣健忘及肾虚表现。

治法:滋养肝肾,益精填髓。代表方:左归丸加减。

4痰浊中阻证

主症:眩晕,头重昏蒙,或伴视物旋转痰湿困阻脾胃的表现。

治法:化痰祛湿,健脾和胃。代表方:半夏白术天麻汤加减。

四、西医治疗原则

合理选择降压药。

第十九节 中  风(脑出血、脑梗死)

一、中医辨病依据

以卒然昏仆,不省人事,伴半身不遂,口眼歪斜,语言不利为主症

二、西医诊断依据

颅脑CT或核磁可确诊。

三、中医治法

1.中风中经络:

(1)络脉空虚、风邪入中

主症:突然发生口眼歪斜,语言不利,甚则半身不遂。

治法:养血祛风通络。代表方:大秦艽汤加减。

(2)肝肾阴虚,风阳上扰

主症:平素头晕头痛,耳鸣目眩,少寐多梦,突然发生口眼歪斜,舌强语謇,甚则半身不遂等症。

治法:滋养肝肾,潜阳熄风。代表方:杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减。

2.中风中脏腑

(1)闭证:闭证的主要症状是突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉。根据有无热象,又有阳闭和阴闭之分。

1)阳闭

主症:除上述闭证的症状外,还有面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,苔黄腻,脉弦滑数。

治法:熄风清火,豁痰开窍。代表方:羚羊钩藤汤加减。

 2)阴闭

主症:除上述闭证的症状外,还有面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,苔白腻,脉沉滑缓。

治法:化痰熄风,宣郁开窍。代表方:涤痰汤加减。

(2)脱证

主症:突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。

治法:回阳救阴,益气固脱。代表方:参附汤合生脉散加味。

四、西医治疗原则

(1)一般治疗  保持安静,避免不必要搬动。 (2)减轻脑水肿,降低颅内压  依病情选择脱水剂如20%甘露醇静脉滴注,每隔6小时重复使用;呋塞米静脉滴注; (3)控制血压 ;(4)并发症的处理 

第二十节 水 肿(急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征)

一、中医辨病依据

以头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为主症。

二、西医诊断依据

急性肾炎:急性起病,多有前驱感染,以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点

慢性肾炎:起病缓慢,病程迁延。

肾病综合征:大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、明显水肿为主症。

三、中医治法

1风水相搏证

主症:眼睑浮肿显著,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,伴有风寒或风热表证。

治法:疏风清热,宣肺行水。代表方:越婢加术汤加减。

2湿毒浸淫证

主症:眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂。

治法:宣肺解毒,利湿消肿。代表方:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

3水湿浸渍证

主症:全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重,起病缓慢,病程较长。

治法:健脾化湿,通阳利水。代表方:五皮饮合胃苓汤加减。

4湿热壅盛证

主症:遍体浮肿,皮肤绷急光亮,烦热口渴,苔黄腻。

治法:分利湿热。代表方:疏凿饮子加减。

5脾阳虚衰证

主症:身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,纳呆便溏,神倦肢冷。

治法:健脾温阳利水。代表方:实脾饮加减。

6肾阳衰微证

主症:水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,腰部酸重冷痛,四肢厥冷。

治法:温肾助阳,化气行水。代表方:济生肾气丸合真武汤加减。

7瘀水互结证

主症:水肿延久不退,肿势轻重不一,皮肤瘀斑,舌紫暗等瘀血征象。

治法:活血祛瘀,化气行水。代表方:桃红四物汤合五苓散加减。

四、西医治疗原则

肾炎:①一般治疗;②饮食和入量控制;③感染灶的治疗;④利尿剂的应用;⑤降压药。

肾病:1. 一般治疗:①休息和生活制度;②低盐饮食2.对症治疗3.肾上腺皮质激素治疗

 

第二十一节 淋  证(尿路感染)

一、中医辨病依据

以小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急引痛为主症

二、西医诊断依据

尿路刺激征;尿常规离心沉淀后沉渣镜检可见大量WBC或脓细胞、有时可见WBC管型;尿菌培养细菌数>100000/ml。

三、中医治法

1热淋

主症:小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,苔黄腻,脉滑数。

治法:清热利湿通淋。代表方:八正散加减。

2石淋

主症:尿中夹砂石,排尿涩痛。

治法:清热利湿,排石通淋。代表方:石韦散加减。

3血淋

主症:小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块。

治法:清热通淋,凉血止血。代表方:小蓟饮子加减。

4气淋

主症:郁怒之后,小便涩滞,淋沥不宣,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦。

治法:理气疏导,通淋利尿。代表方:沉香散加减。

5膏淋

主症:小便混浊乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物。

治法:清热利湿,分清泄浊。代表方:程氏革薜分清饮加减

6劳淋

主症:小便不甚赤涩疼痛,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发,伴脾肾两虚征象。

治法:补脾益肾。代表方:无比山药丸加减。

四、西医治疗原则

合理的抗生素治疗。

第二十二节 癃  闭(慢性肾功能衰竭)

一、中医辨病依据

以小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症

二、西医诊断依据

各种慢性肾实质疾病缓慢进展,肌酐清除率下降。

三、中医治法

1膀胱湿热证

主症:小便量极少而短赤灼热,小腹胀满,兼见湿热之象。

治法:清利湿热,通利小便代表方:八正散加减。

2肺热壅盛证

主症:小便不畅或点滴不通,烦渴欲饮,呼吸急促,舌红,脉数。

治法:清泻肺热,通利水道。代表方:清肺饮加减。

3肝郁气滞证

主症:小便不通或通而不爽,情志抑郁或多烦善怒,胁腹胀满,脉弦。

治法:疏利气机,通利小便。代表方:沉香散加减。

4浊瘀阻塞证

主症:小便点滴而下,尿如细线或时时中断,甚则阻塞不通,舌紫暗。

治法:行瘀散结,通利水道。代表方:代抵挡丸加减。

5.脾气不升证

主症:小腹坠胀,时欲小便而不得出,或量少而不畅及脾虚气陷证。

治法:升清降浊,化气行水。代表方:补中益气汤合春泽汤加减。

6肾阳衰惫证

主症:小便不通或点滴不爽,排出无力或尿闭,畏寒腰膝冷而酸软无力。

治法:温补肾阳,化气利水。代表方:济生肾气丸加减。

四、西医治疗原则

1.治疗基础疾病和使肾功能恶化的因素

2.延缓慢性肾衰竭的发展

1)饮食治疗  ①低蛋白饮食;②高热量摄入;

(2)必需氨基酸的应用

(3)控制全身性和或肾小球内高压力:ACEIARB

4)高脂血症和高尿酸血症

5)中医药疗法:

3.并发症的治疗

第二十三节 郁  证(围绝经期综合症)

一、中医辨病依据

以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等为主症

二、西医诊断依据

围绝经期妇女,出现了明显的情绪异常,体格检查阴性。

三、中医治法

1肝气郁结证

主症:精神抑郁,胸胁胀痛,痛无定处,脉弦及肝郁乘脾之证。

治法:疏肝解郁,理气畅中。代表方:柴胡疏肝散加减。

2气郁化火证

主症:性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干与火热内盛症状共见。

治法:疏肝解郁,清肝泻火。代表方:丹栀逍遥散加减。

3痰气郁结证

主症:精神抑郁,胸闷胁胀,咽中如有物梗塞。

治法:行气开郁,化痰散结。代表方:半夏厚朴汤加减。

4心神失养证

主症:精神恍惚,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫等。

治法:甘润缓急,养心安神。代表方:甘麦大枣汤加减。

5心脾两虚证

主症:多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠,健忘,纳差等心脾气血两虚之证。

治法:健脾养心,补益气血。代表方:归脾汤加减。

6心肾阴虚证

主症:情绪不宁,心悸,失眠,多梦,五心烦热及阴虚内热之证。

治法:滋养心肾。代表方:天王补心丹合六味地黄丸加减。

7肝阴亏虚证

主症:情绪不宁,急躁易怒,眩晕,耳鸣,目干畏光,视物不明等肝阳升发太过之症状。

治法:滋养肝肾。代表方:滋水清肝饮加减。

第二十四节 消  渴(糖尿病)

一、中医辨病依据

以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦,或尿有甜味为主症

二、西医诊断依据

症状+随机血糖≥11.1mmol/l或FPG≥7.0mmol/l或OGTT中 2HPG≥11.1mmol/l

三、中医治法

1.上消

肺热津伤证

主症:烦渴多饮,口干舌燥,尿频量多。

治法:清热润肺,生津止渴。代表方:消渴方加减。

2.中消

(1)胃热炽盛证

主症:多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥。

治法:清胃泻火,养阴增液。代表方:玉女煎加减。

(2)气阴亏虚证

主症:口渴引饮,能食与便溏并见及气阴亏虚证。

治法:益气健脾,生津止渴。代表方:七味白术散加减。

3.下消

(1)肾阴亏虚证

主症:尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,舌红苔少,脉细数。

治法:滋阴固肾。代表方:六味地黄丸加减。

(2)阴阳两虚证

主症:小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,腰膝酸软,四肢欠温,苔白而干,脉沉细无力。

治法:滋阴温阳,补肾固涩。代表方:金匮肾气丸加减。

四、西医治疗原则

综合治疗原则 。需控制饮食、减轻或避免肥胖,适当的体力劳动,合理应用口服降糖药物及必要时注射胰岛素

第二十五节 虚 劳

(只需要掌握血虚 对应的疾病是缺铁性贫血)

一、中医辨病依据

面色、口唇、爪甲苍白为主症。

二、西医诊断依据

贫血的表现。实验室检查:小细胞低色素贫血;血清铁<500ug/L、总铁结合力>4500ug/L、转铁蛋白饱和度<15%、血清铁<14ug/L。

三、中医治法

1心血虚证

主症:心悸怔忡,健忘,失眠,多梦,面色不华,舌质淡,脉细或结代。

治法:养血宁心。代表方:养心汤加减。

2肝血虚证

主症:头晕,目眩,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急,面色不华,舌质淡,脉弦细或细涩。

治法:补血养肝。代表方:四物汤加减

四、西医治疗原则

   首选口服补铁—5~10天网织红开始升高,2个月恢复,血红蛋白恢复后继续用药1个月,以补充贮备铁。

第二十六节 痫  证(癫痫)

一、中医辨病依据

以突然意识丧失,发则仆倒,不省人事,强直抽搐,口吐涎沫,两目上视或口中怪叫为主症。

二、西医诊断依据

根据病史、脑电图及抗癫痫药物的效应诊断。

三、中医治法

1风痰闭阻证

主症:发病前常有眩晕、胸闷、痰多,苔白腻,脉多弦滑有力。

治法:涤痰熄风,开窍定痫。代表方:定痫丸加减。

2痰火扰神证

主症:发作时昏仆抽搐,吐涎,平时急躁易怒,心烦,咯痰不爽,舌红,苔黄腻。

治法:清热泻火,化痰开窍。代表方:当归龙荟丸合涤痰汤加减。

3瘀阻脑络证

主症:平素头晕头痛,痛有定处,常伴单侧肢体抽搐。舌质暗红或有瘀斑,脉涩。

治法:活血化瘀,熄风通络。代表方:通窍活血汤加减。

4心脾两虚证

主症:反复发痫,神疲乏力,心悸气短,失眠多梦,面色苍白,舌淡苔白腻,脉沉细而弱。

治法:补益气血,健脾宁心。代表方:六君子汤合天王补心丹加减

5心肾亏虚证

主症:痫病频发,头晕目眩,两目干涩,面色晦暗,耳轮焦枯不泽,健忘失眠,腰膝酸软。

治法:滋补心肾,潜阳安神。代表方:左归丸加减。

四、西医治法

1.一般处理;2.迅速控制发作  ①安定类药物为首选药;②苯妥英钠;③钠起效快;④副醛抗痫作用较强,较安全;3.对症治疗 4维持治疗。

 

第二十七节 痹 证(类风湿关节炎)

一、中医辨病依据

以肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形为主症。

二、西医诊断依据

①晨僵持续至少1小时(每天),病程至少6周;②有三个或三个以上的关节肿,至少6周;③腕、掌指、近指关节肿至少6周;④对称性关节肿至少6周;⑤有皮下结节;⑥手X线摄片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄);⑦类风湿因子阳性(滴度>1∶20)。有上述七项中四项者即可诊为类风湿关节炎。

三、中医治法

1.风寒湿痹

(1)行痹

主症:肢体关节、肌肉疼痛酸楚,疼痛呈游走性。

治法:祛风通络,散寒除湿。代表方:防风汤加减。

(2)痛痹

主症:肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛甚,得热则痛缓。

治法:散寒通络,祛风除湿。代表方:乌头汤加减。

(3)着痹

主症:肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛,肌肤麻木不仁。

治法:除湿通络,祛风散寒。代表方:薏苡仁汤加减。

 2.风湿热痹

主症:关节疼痛,局部灼热红肿,痛不可触,得冷则舒,常伴有发热口渴、烦躁不安等全身症状。

治法:清热通络,祛风除湿。代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

3.顽痹

(1)痰瘀痹阻证

主症:痹证日久,易反复,肌肉关节剧痛,僵硬变形,功能障碍,伴见痰瘀的症状。

治法:益肾活血,化瘀通络。代表方:益肾蠲痹汤加减

(2)肝肾两虚证

主症:痹证日久不愈,关节屈伸不利,伴见肝肾亏虚的症状。

治法:培补肝肾,舒筋止痛。代表方:补血荣筋丸加减。

四、西医治法

 1.一般性治疗:包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。

2.药物治疗:抗类风湿关节炎的药物

二十八 乳   癖(乳腺囊性增生症)

一、中医辨病依据

以有形状大小不一的肿块,疼痛,与月经周期相关为主症。

二、西医诊断依据

青中年妇女,同时或相继在两侧内发生多今大小不一的肿块,随月经周期变化。

三、中医治法

1.肝郁痰凝

主证:胀痛或刺痛,肿块随喜怒消长;伴胸闷胁胀,善郁易怒。

治法:疏肝解郁,化痰散结。方药:逍遥蒌贝散加减。

2.冲任失调

主证:多见于中年妇女。肿块或胀痛,经前加重,经后缓减;伴腰酸乏力,神疲倦怠,头晕,月经先后失调。

治法:调摄冲任。 方药:加味二仙汤加减。

四、西医治法

1.定期行检查,月经结束后1周左右为最佳检查时间。 2.症状严重者可行对症治疗。 3.中医治疗。

 

第二十九 肠  痈(急性阑尾炎)

一、中医辨病依据

转移性右下腹痛为主症。

二、西医诊断依据

转移性右下腹痛,血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高,腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有一定帮助。

三、中医治法

瘀滞证

证候:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按;伴恶心纳差。

治法:行气活血,通腑泻热。  方药:大黄牡丹汤合红藤煎剂加减

湿热证

证候:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛,;壮热,纳呆,恶心呕吐;舌红苔黄腻。

治法:通腑泻热,利湿解毒   方药:复方大柴胡汤加减。

热毒证

证候:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛;高热不退或恶寒发热,苔黄厚干燥或黄糙,脉洪数或细数。

治法:通腑排脓,养阴清热。  方药:大黄牡丹汤合透脓散加减

四、西医治法

1.基础治疗:包括卧床休息,控制饮食,适当补液和对症处理等。 2.抗菌治疗:选用广谱抗菌素

3.手术治疗。

第三十节 崩  漏(功能失调性子宫出血)

一、中医辨病依据

经血非时暴下不止或淋漓不尽为主症。

二、西医诊断依据

根据病史、查体、妇科检查、辅助检查结果诊断

三、中医治法

(1)脾虚证

主要证候:经血非时暴下不止或淋漓不尽,血色淡,质清稀;神疲气短,纳呆便溏。

治法:补气摄血,固冲止崩。主方:固本止崩汤。

(2)肾虚证

肾气虚证

主要证候:月经淋漓日久不净,色淡红或淡黯,质清稀;面色晦黯,小腹空坠,腰脊酸软。

治法:补肾益气,固冲止血。主方:加减苁蓉菟丝子丸

肾阳虚证

主要证候:经乱无期,淋漓不尽,血色淡红或淡黯质稀;面色晦黯,肢冷畏寒,腰膝酸软。

治法:温肾益气,固冲止血。主方:右归丸加党参、黄芪、田七。

肾阴虚证

主要证候:经乱无期,经色鲜红,质稍稠;腰膝酸软,五心烦热,夜寐不宁。

治法:滋肾益阴,固冲止血。主方:左归丸合二至丸。

(3)血热证

虚热证

主要证候:经来无期,血色鲜红;面颊潮红,烦热少寐,咽干口燥,便结。

治法:养阴清热,固冲止血。主方:上下相资汤。

实热证

主要证候:经血突然暴崩如注,或淋漓目久难止,血色深红,质稠;口渴烦热,便秘溺黄。

治法:清热凉血,固冲止血。主方:清热固经汤。

(4)血瘀证

主要证候:经血非时而下,淋漓不断,经色黯有血块;小腹疼痛或胀痛;舌质紫黯或尖边有瘀点。

治法:活血化瘀,固冲止血。主方:逐瘀止血汤。

四、西医治法

止血、调整周期、无排卵性功血促进排卵,有排卵性功血促进黄体功能的恢复。

第三十一 小儿泄泻(小儿腹泻)

一、中医辨病依据

以小儿大便次数增多,性质改变为主症。

二、西医诊断依据

可根据喂养情况、发病年龄、季节、临床特点、病情轻重、实验室检查结果等诊断。

三、中医治法

1.湿热泻

证候  大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,气味秽臭

治法  清肠解热,化湿止泻。方药  葛根黄芩黄连汤加减。

2.风寒泻

证候  大便清稀,夹有泡沫,臭气不甚

治法  疏风散寒,化湿和中。 方药  藿香正气散加减。

3.伤食泻

证候  大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵

治法  运脾和胃,消食化滞。方药  保和丸加减。

4.脾虚泻

证候  大便稀溏,面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠

治法  健脾益气,助运止泻。主方  参苓白术散加减。

5.脾肾阳虚泻

证候  久泻不止,大便清稀,形寒肢冷,面色恍白

治法  温补脾肾,固涩止泻。主方  附子理中汤合四神丸加减。

6.气阴两伤

证候  泻下过度,质稀如水,糖神委顿或心烦不安,目眶及囟门凹陷,皮肤干燥或枯瘪

治法  健脾益气,酸甘敛阴。主方  人参乌梅汤加减。

7.阴竭阳脱

证候  泻下不止,精神萎靡,表情淡漠四肢厥冷

治法  挽阴回阳,救逆固脱。主方 生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

四、西医治法

预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症。



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