《张仲景方证化裁全解》之白头翁汤的加减化裁

今天我们一起学习白头翁汤的加减化裁。
在上一轮《类方讲伤寒》中，廖冬阳老师在杂病类方中已经将白头翁汤这个方剂做了很详细的讲解。
这一轮讲课中，我们从方剂化裁的角度做讲解。
我们先来看看白头翁汤的药物组成：
【白头翁汤】
白头翁（三两） 黄柏（三两） 黄连（三两） 秦皮（三两） 
    上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。
我们用恩师的刘志杰经方解析法分析一下白头翁汤。
三才解析法：
阴性药：黄连（三两） 黄柏（三两） 秦皮（三两）
平性药：无
阳性药：白头翁（三两）
四象解析法：
君药：黄连（三两）
臣药：黄柏（三两） 秦皮（三两）
佐药：无
使药：白头翁（三两）
我们看看各味药的药症。
黄连  大寒  咸苦 
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠辟腹痛下利，妇人阴中肿痛，久服令人不忘。
《别录》五藏冷热，久下泄澼脓血，止消渴大惊，除水利骨，调胃厚肠，益胆治口疮。
黄连这味药性大寒，专门泻热，治疗阳盛而火气上炎。
咸能破下而降火，苦能涌泻热邪。
是六神方中朱雀类方的代表药物之一。
黄连对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，都可以使用。
黄连擅长清头面五官孔窍之火，对热性眼疾、口疮等效果相当好。
小儿生口疮可以喂一点点儿黄连水，
结膜炎（俗称红眼病）等热性眼病，用黄连泡水直接洗眼睛，效果都确实很好。
黄连另一个主要功效就是止利，
主治阳明热利，燥热伤及血分的脓血利，
能清理胃肠水热互结，使胃肠恢复正常功能。
白头翁汤以黄连作为君药，用的就是黄连“肠辟腹痛下利”的这一药症。
黄连还可以治疗胃肠水热互结所致的烧心泛酸。
另外，黄连还可以入血，专门清理血液里面的瘀浊。
最近治疗一例女性患者的失眠，
用黄连阿胶汤合栀子豉汤，
服用一付药后患者自言“从来没睡这么香过”，
同时患者自述多年黯滞的月经变得颜色鲜红，
说明黄连可以清除血中瘀滞。
血液里面的瘀浊还包括过高的血尿酸、肌酐、血脂、血糖等各种病理性代谢产物，属热性的都可以“清洗”。
对于热性的“糖尿病”，大量使用，降糖迅速。
一般用60-120克左右。
需要注意的是大剂量用黄连，患者可能出现下利。
同时，黄连性大寒，对虚寒的病人，要慎重用药，不可轻易使用。
使用的话，要配合干姜、川椒等大热之品。
黄柏  寒  苦 
《本经》主五藏肠胃中结热，黄疸肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。
《别录》惊气在皮间，肌肤热赤起，目热赤痛，口疮。久服通神。
黄柏能清泻表里实热，对水热互结的外发黄疸疮疡，内有水热互结的下利，热伤血络而出血者，都有好的疗效。
因此，以黄柏为臣药，辅助君药黄连治疗水热互结的下利。
黄连、黄芩、黄柏，功效相近，一般常配伍在一起使用。
此外，黄柏对于热性的疮疡、荨麻疹、丹毒等皮肤病以及红眼病、口疮等热证均有良效。
因此，栀子柏皮汤除了治疗阳明外热的水热互结的黄疸外，
对热性的皮肤病，效果也很好，可以根据情况加上枳壳。
个人经验，小便不利，夜尿频，不都是下焦虚寒水饮所致，也可能是下焦水热互结，用黄柏30-45克，效果很好。
秦皮  寒  苦
《本经》主风寒湿痹，洗洗寒气，除热，目中青翳白膜。久服头不白轻身。
《别录》男子少精，妇人带下，小儿痫，身热，可作洗目汤。久服皮肤光泽肥大有子。
秦皮性寒，能清表里之热，尤其擅长清表热。
苦能涌泻水热，
“主风寒湿痹”，对于夹有阳明热的风湿痹痛，我们可以考虑使用秦皮，
对于湿热性痹症疼痛，疗效较好。
阳明里热往往会携带一些外证发生，阳明发热汗出，风一吹，就会有些凉意，还有可能有一些表证的身痛，身热等。
秦皮“洗洗寒气”这一药症正好照顾到这个外证。
本方中用秦皮的清热燥湿之功。
比较重的热性的肠炎或痢疾，一般都会有一些表证的身痛、身热夹杂，秦皮可以很好地解决这一问题。
另外，秦皮还有一个药症主“目中青翳白膜”，
对于热性眼部的病症，目赤肿痛，目生翳膜等具有很好的疗效。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
《别录》治鼻衄。
大家可以登录汉传中医师承论坛学习恩师对白头翁的药症讲解，这里我摘录主要内容。
首先是关于白头翁药性的寒热问题。
关于白头翁的药性，恩师说要尊重《神农本草经》的原文记载。
《神农本草经》记载的是“苦温”，而后来历代本草认为它是“苦寒”。
在经方理论上，寒热的定性是个极为重要的根本原则，寒热定错了后果很严重。
后人为什么说它是寒凉药呢？
主要就是受到了“白头翁汤”方证的影响。
白头翁汤，条文说是治疗热证下利的。
黄柏、黄连、秦皮三味药都是寒凉的，因此臆断和推测白头翁也是寒凉药。
这是不懂经方配伍规则所致。
经方的配伍，尤其是治疗一些结滞不通的方剂里面，常规上必须用阴阳配伍法，必须有使药去沟通阴阳。
使药也就是后世说的反佐药。
也就是说，在一派寒凉药里要配伍一味温热药，反之也是如此。
因此，白头翁在本方中是一味反佐的使药，
起到的关键作用就是“逐血止痛”，驱逐血瘀导致的疼痛。
白头翁活血止血，破积聚的力量较大，单独治疗痢疾、肠炎的力度不大。
对于瘀血疼痛，疗效较好。
热性的脓毒血痢，会伴有里急后重的疼痛。
这个里急后重，就是血瘀导致的，因此，白头翁逐血止痛，可以很好的解决里急后重的问题。
不要认为白头翁是治疗痢疾的特效药。
用白头翁，是用它逐血止痛的功效而已。
又因为白头翁性温，更适用于治疗寒性血劳性下利，
如治休息痢，日夜不止，腹内冷痛；治冷劳泄痢及妇人产后带下；治产后下利虚极等。
白头翁“症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创”这一组药症的关键是逐血止痛。
癥瘕积聚（积块肿瘤）、瘿气（甲状腺肿大，甲状腺瘤等）以及金创都是气血不通而郁结造成的。
白头翁“逐血”的作用可以很好地解决症瘕积聚，瘿气及金创，如千金方的连翘丸就用了白头翁的这个作用。
温疟，是温病的一种，属于太阳病本证，表实热证，如果温疟出现紫癜和发斑，可以加白头翁。
但是，不能错误的认为白头翁就能专门治疗温疟。它不过是一味“使药”而已。
“狂易寒热”，狂，疯狂；易，交换。极度疯狂剧烈的寒热交替。
这是重症疟疾的一种表现，也可以是严重的厥阴病的表现。
但是大家要注意一个关键性的问题，那就是阴阳之间，出现了瘀血阻滞，导致了阴阳格拒不交，进而出现了剧烈的寒热交替往来，这才是白头翁这味药药症的病机核心。
白头翁，能温通血脉，逐血通闭。
凡是血瘀阻于半表里而出现的寒热往来，不必恪守于是否剧烈，都可以加用白头翁。
我们再结合有关白头翁汤条文的讲解，加深对白头翁汤方证的理解。
101、热利下重者，白头翁汤主之（宋371条）
102、下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（宋373条）
条文没有把白头翁汤治疗的症状说得太全，但突出了主症“下利”、“热利下重”。
热利是下利不止而赤热，肛门灼热。
下重指的是里急后重，就是指肚子里内急，疼痛，又想大便。
这个便意感虽然很强，但临厕解便时，又没得解。
或是有点点儿大便，呈水样或是脓血便，肛门还火辣辣的感觉。
欲饮水，说明热盛而津液亏虚。
还会同时出现口干口渴，小便短赤，蒸蒸发热汗出，舌红苔黄，脉洪数等症状和体征。
因此，恩师说只要是阳明的里热之证，以热利后重为主症者者，都可以用此方。
总结一下：
白头翁汤方证
六纲：阳明病
五证：燥证
常见症状：下利不止而赤热，呈水样或是脓血便，肛门灼热，里急后重，小便短赤，蒸蒸发热汗出、口渴欲饮水等。
常见体征：舌红苔黄，脉洪数等。
我们在临床上遇到的患者情况往往都比较复杂，很少有患者完全按照条文生病的。
因此，我们常常需要根据患者的症状、体质情况对选用的方证进行加减化裁，这也是我们这次讲课的出发点。
只有学会对方证进行加减化裁，才能在临证中面对各种复杂病症，精准高效的运用好经方。
《金匮要略》给出了白头翁汤加减化裁的例子：白头翁加阿胶甘草汤。
产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。[宋本原文]
【白头翁加甘草阿胶汤】
白头翁 甘草 阿胶（各二两） 秦皮 黄连 柏皮（各三两） 
上六味，以水七升，煮取二升半，纳胶令消尽，分温三服。
刘志杰经方解析法之三才解析法
阴性药：黄连（大寒 咸苦）3黄柏（寒 苦）3秦皮（寒 苦）3
平性药：甘草（平 甘滋）2 阿胶（平 甘滋）2
阳性药：白头翁（微温 苦）2
四象解析法
君药：黄连（大寒 咸苦）3
臣药：黄柏（寒 苦）3
秦皮（寒 苦）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
阿胶（平 甘滋）2
使药：白头翁（微温 苦）2
条文讲患者产后出现白头翁汤证的热利，可能是饮食不注意所致。
这时需要考虑患者产后津血亏虚的具体情况，对白头翁汤做加减化裁。
清热止利的同时要兼顾产后津血亏虚的情况，在白头翁汤的基础上加上阿胶、甘草。
看一下加的两味药的药症：
佐药:
甘草 平 甘滋
《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
《别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。
甘草甘滋养胃气、津液，
但有缓急之功，白头翁汤治疗阳明里热的急性痢疾，不用甘草是防其减慢药效。
实热必伤津液，虚寒必生水饮。
慢性久痢或者体虚之人患痢疾，需要加甘草养津液，
还可以缓中止痛，调和诸药。
阿胶 平 甘滋咸
《本经》主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。久服轻身益气。
《别录》丈夫少腹痛，虚劳羸瘦，阴气不足，脚酸不能久立，养肝气。
阿胶性平，甘滋养津血，味咸的动物类药，多入血分。
譬如很多虫类药，都是入血分的。
阿胶可以养血止血，一般有出血症状的，多加阿胶。
即使不是产妇，如果患者便血较重，也需要加阿胶。
虚极是气血阴阳诸不足的虚劳，
阿胶并非是妇科的专用药，对男科和妇科的虚劳损伤都有良效。
因此，一切出血证，以及虚劳羸弱、津血不足的，都缺不了阿胶。
目前阿胶的价格被炒得过高，曾看到一篇报道，说中国满世界找驴，仍然满足不了生产阿胶的需要。
真正的阿胶，是用牛皮熬制的，现代称“黄明胶”。
晋代陶弘景考证说，阿胶“生平东郡，煮牛皮作之，出东阿”。
唐朝政府颁发的《新修本草•卷第十五》中明确地记载：“阿胶，煮牛皮作之，出东阿，故名阿胶。凡有三种，清薄者，书画用。厚而清者，名为盆覆胶，作药用之。浊黑者，可胶用，不入药。”
明确无误地指出，当时的阿胶原料是牛皮，等级分三种，质量上乘者药用，其他等级作颜料或粘胶用。
《经方例释》：“是唐宋以来，始有阿井水煎驴皮者，古阿胶即近世黄明胶。”
也就是说，在唐宋之前，阿胶用牛皮而不是驴皮做的。
还有一部与《新修本草》同一朝代的中药著作《本草图经•卷第十三》也执同样观点：“今时方家用黄明胶，多是牛皮。《本经》阿胶亦用牛皮，是二皮通用。”
文中二皮指驴皮与牛皮。
所以，李时珍在《本草纲目•第五十卷》中，作了这样的总结：“古方所用多牛皮，后世乃贵驴皮。”
驴胶性偏温，适合虚寒体质的人服用，若是体质偏于热性，多吃会“上火”。
我们临床用阿胶，可以用牛胶（黄明胶），牛胶性平，适用范围广谱，价钱也公道。
为了降低患者服药成本，在临床中也会用熟地黄代阿胶，
但植物药不如动物药滋养津血效果好，临床代用药量要大，至少120g。
白头翁加阿胶甘草汤清热解毒止痢，同时又针对产后血虚而补虚，疗效很好。
但白头翁加阿胶甘草汤的使用不要仅仅局限于产后热痢，男性热痢下血，也可以用。
除了白头翁加阿胶甘草汤，白头翁汤的加减化裁还有很多。
如果热利很重，在黄连、黄柏的基础上还可以加黄芩。
口干口渴明显，欲饮水，可加葛根、粳米，养津液，养胃气。
大家要依据病机和药症，把思路放开，就学会了方证广用。
白头翁汤的加减化裁就讲完了。
下面我们看一个病例。
首先要搜集患者全部症状和舌脉体征
郑某某，女，56岁。初诊时间：2016年7月3日
主诉：两目灼热月余。
刻诊：两目灼热如冒火，左眼为重，眼眵多，发黄粘稠，眼痒，视物模糊，眼前如有雾，无结膜充血，上眼药水流出来都是热的。头面发热，头昏沉，脑鸣，牙痛，口干口渴，口苦，口气大，心烦急躁，乏力，阵发烘热汗出，大便日1行，不成形，小便色黄、味重，睡眠尚可。
既往史：高血压病史8年，现血压控制可。
舌象：舌质红，苔黄厚腻
脉象：左寸浮实，关尺沉弦，右弦实有力
我们对患者的六纲五证病机进行分析：
两目灼热如冒火，眼眵多，发黄粘稠，眼痒，视物模糊，眼前如有雾。头面发热，头昏沉，脑鸣，牙痛，口干口渴，口苦，口气大，心烦急躁，阵发烘热汗出，小便色黄、味重，均为热性症状，
舌红，苔黄也是热性体征，
苔厚腻，大便日1行，不成形，为水热互结，
乏力是热盛伤津液所致。
六纲为阳明病上焦证，里实热证，五证为燥证。
病理产物包括气滞、水饮、血瘀，并有津液损伤。
因此，我们在朱雀汤类方中选择合适的方剂。
我想到用白头翁汤，首先是病机相符，方证相应。
其次，方中黄连、黄柏及秦皮均能清阳明热，治目热赤痛。
根据药症，加黄芩、栀子、野菊花清阳明上焦热，
加甘草顾护胃气，养津液。
相当于合栀子柏皮汤。
处方：黄连30 黄柏30 黄芩30 秦皮30 野菊花30 栀子15 炙甘草20白头翁30        7付，水煎服。
二诊：2016年7月10日
刻诊：两目灼热、眼痒、眼眵多、视物模糊，头面发热，烘热汗出，心慌，脑鸣，牙痛，口干口渴，口苦，心烦急躁均明显缓解，头脑清醒，口气大，大便日1行，不成形，小便淡黄。
舌象：舌质红，苔白厚
脉象：左寸略浮，关尺沉弦，右沉弦
处方：黄连30 黄柏30 黄芩30 秦皮30 野菊花30 栀子15 炙甘草20白头翁30      7付，水煎服。
一诊后患者诸症已经缓解大半，再服7付。
患者将回老家，服汤药不便，中成药善后。
今天的课就讲到这儿，谢谢大家！

（汉传弟子-刘卫红）