放疗全身反应的预防处理、照射野皮肤保护及常见并发症的处理

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放疗全身反应如何预防处理

由于肿瘤组织崩解、毒素被吸收,在照射数小时或1～2天后,病人可能因此出现全身反应,表现为虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食,个别有恶心、呕吐等,特别是腹部照射和大面积照射时,反应较重,预防措施：

1、照射前不宜进食,以免形成条件反射性厌食.

2、照射后全身静卧休息30分钟.

3、进清淡饮食,多食蔬菜和水果,并鼓励多饮水,促进毒素排出.

4、参加集体文娱活动,以转移注意力.此外,每周检查血象一次,当白细胞下降4×10/L以下时，需给升血药物，如养血饮，多维铁，地榆升白片，如血象明显下降需暂停放疗。

放疗照射野皮肤如何保护

1、内衣宜柔软、宽大，吸湿性强。

2、保持下、腋窝、腹窝、腹股沟及会阴部皮肤清洁干燥，防止干反应发展为湿反应。

3、照射野皮肤应用温水和柔软的毛巾轻轻沾洗，忌用肥皂，不可涂酒精、碘伏、油膏、红汞，并避免冷热刺激（如热水带）。

4、照射野不可以贴胶布，以免所含氧化锌（重金属）产生二次射线，加重皮肤损伤。

5、头面部照射，防止日光照晒。

6、使用电剃须刀，避免损伤皮肤，造成感染。

7、皮肤脱屑期，切勿用手撕剥。

8、发生干反应，可涂0.2％薄荷淀粉或羊毛脂止痒；湿反应可以涂龙胆紫或氢化可的松暴露创面；如有水泡形成，涂硼酸软膏包扎1～2天，待液吸收后，再行暴露疗法。

放疗的常见并发症及处理

皮肤反应与损伤

急性

•I度（干性皮炎）：20Gy时可有红斑、充血、潮红，伴烧灼和刺痒感，30Gy后逐渐变成暗红，有表皮脱屑；

•II度（湿性皮炎）：40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂，有渗出液；

•III度（放射性溃疡）：75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡，表面可有灰白色坏死组织覆盖，伴剧痛。  慢性

•治疗后数月甚至数年后出现；

•表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，有色素沉着、脱屑、皮肤搔痒，易受损溃破；

•易发生蜂窝组织炎，表现为高热、局部红肿热痛等，抗炎治疗有效，易复发；

晚期放射性溃疡：照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成，可破坏深部组织，甚至累及骨组织，出现坏死性骨髓炎。  预防

•保持皮肤干燥、清洁；

•避免理化刺激：放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏，避免烈日曝晒和严寒冷冻，不要剃须，衣领要软； •禁忌搔抓、按摩，避免外伤。

处理原则

•干性反应：可不处理或1%冰片滑石粉涂抹；

•湿性反应：暂停放疗，局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等，避免感染，一般10~14天即能愈合；

放射性溃疡：局部VitB12外敷；伴感染者作细菌培养，选择敏感抗生素湿敷；反复换药，清除坏死组织，促进肉芽生长和愈合；药物治疗无效者可切除皮损，行皮片或皮瓣移植等。  口咽粘膜反应

一般在放疗2～3周时最严重，多数可自行缓解；

表现：充血－白斑－融合成片－浅表溃疡，可有伪膜；

症状：口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。

急性粘膜损伤的分级：

•0级：无变化；

•1级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；

2级：片状粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛药； •3级：融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药； •4级：溃疡、出血、坏死。

预防

•保护喉，戒烟酒，避免过冷、过热及刺激性食物；

•进半流质高蛋白饮食，保持口腔清洁；

•加强局部处理：含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等，局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等，石蜡油滴鼻液等；

•预防真菌感染：如念珠菌感染。

处理

•1、2级反应，可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等；

3级反应：局部用药+抗生素及激素；

•4级反应：暂停放疗，抗炎，补液，清热解毒中药；

•自制含漱液：地米10mg＋利多卡因20ml＋庆大霉素24万单位＋生理盐水500ml；

•咽痛合剂滴咽：地米5mg＋VitB25mg＋1%普鲁卡因5ml＋板蓝根注射液4ml；

•重组人表皮生长因子（rhEGF）：金因肽、贝复济局部应用，可促进溃疡愈合。

头颈部反应

面颈部水肿：一年左右可逐渐消退，硬性水肿易发生感染，治疗用抗生素＋激素；

中耳炎及听力减退：抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状； 张口困难：咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致，早期经功能锻炼后可恢复；

发音变化：照射3～4周后声音嘶哑，60～70Gy时可失声，结束后3～4周可恢复；

放射性龋齿和颌骨坏死：

•放疗前作常规口腔处理，拔牙者10～14天后再行放疗； •放疗后1年内不宜拔牙；

•放射性龋齿多发生在牙颈部，常致牙体断裂，残根可引起感染，可予消炎和止痛等对症处理；

•放射性骨髓炎或骨坏死：死骨清除、抗炎及高压氧治疗。 甲状腺功能低下：

•全颈照射包括双侧甲状腺可出现；

•儿童、年轻女性更敏感；

•表现：乏力、头晕、全身水肿等；

•甲功：T3、T4降低，TSH正常或升高；

•长期TSH升高可诱发甲状腺癌；

•甲低治疗：根据症状补充甲状腺素40～60mg/d，T3、T4正常后3个月减量或停药。

中枢神经系统

即时反应：

•放疗3～4次时出现；

•是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现，可加重原有的颅内或椎管内高压的症状；

预防和处理：放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应；

早发性延迟反应：

•放疗后数周至3～4个月出现；

•表现：嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高，有时伴低热； •可不作处理，2周左右可恢复；

•不要误认为肿瘤复发而再次手术；

晚发性延迟反应：

•小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生； •放射性脊髓炎：

•放疗后数月～1年后发生；

早期症状：一侧或双侧肢体感觉异常，低头曲颈时有触电样感觉； •多数可恢复，少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫；

•放射性脑坏死：

•有时很难与肿瘤复发鉴别，

•临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症；

•精神症状：1～7年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等； 处理

•预防是关键；

•治疗：

早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂； •高压氧治疗对感觉异常者有效，对已有运动障碍者无效； •一旦出现脑坏死可考虑手术探查（切除或减压）。

呼吸系统

气管及支气管

•程度不等的刺激性干咳；

•轻者口服止咳药物，重者同时给予抗炎药物静滴；

•反应严重者可暂停放疗。

放射性喉水肿

•表现：咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等；

处理：止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米10mg+庆大24万单位+ NS250ml雾化吸入；严重者停放疗，必要时气管切开；

•预防性气管切开：不作常规，对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑；

•软骨受侵、合并感染时可加重；

•治疗后6个月仍水肿者，应考虑肿瘤残留或复发。

肺

•胸部肿瘤放疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应，分为急性和慢性两个阶段；

•急性放射性肺炎：

•渗出性炎症，放疗3～4周时出现；

•表现：刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难；

•治疗：大剂量激素、抗生素和吸氧等。

•慢性放射性肺纤维化：

•放疗后3～6个月出现，

•表现：刺激性干咳、气促，活动后加剧；胸痛；可伴有低热；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退，可持续多年； •高危因素：慢性气管炎、肺气肿患者，合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生；

•查体：多无阳性体征；肺纤维化较广泛时，呼吸音减弱，可闻及捻发音；如继发感染，可闻及干、湿性罗音，偶有胸膜摩擦音；伴发肺心病时，可有右心衰竭体征；

Ｘ线检查：照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影；气管、心脏可向患侧移位，同侧横膈抬高；正常肺组织代偿性肺气肿；有肺动脉高压时，表现为肺动脉段突出或右心肥大；常有胸腔积液征。

•治疗：

•对症支持：止咳祛痰、VitC、能量合剂等；

•激素：放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松，重症者静滴地塞米松；

•吸氧：缓解症状，改善低氧血症；

•抗生素：适当应用可预防继发感染，已合并感染时，加用敏感抗生素。

心脏损害

心脏损伤的剂量阈值为45～50Gy；

最显著的特征是心包积液；

主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常；慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大；还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化；

合用蒽环类化疗药物时易发生；

治疗：对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。

消化系统

唾液腺

0Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分发生变化（pH值降低）；

•超过40Gy则分泌功能完全抑制，且不易恢复，因此，放疗中因尽量保护部分唾液腺；

•口干舌燥者可用中草药治疗，也可用催涎剂舒雅乐（sialor）。  食管

•10～20Gy时粘膜充血水肿，吞咽疼痛、少量吐血，30～40Gy时炎症浸润肌层，症状加重；

•应向患者解释此反应为放疗的必然过程，不是病情的加重，嘱进流质，避免理化刺激；

轻者多饮水，可不做处理或庆大霉素＋2%利多卡因含咽；重者给予抗炎药物静滴，必要时给予止痛剂，剧烈疼痛者可暂停放疗；  •外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血，应减少每次照射量。  胃

•上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎；

•表现：恶心、呕吐、食欲减退等；

•改善饮食习惯；

•服用维生素B6、解痉、止吐药可缓解。

肠道

•急性放射性肠炎：

•腹部照射时易发生；

•症状：恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻，偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成；

治疗：思密达、丽珠肠乐，并发感染时可用氟哌酸、黄连素等； •急性放射性直肠炎：思密达3g＋肾上腺素0.5g＋氢考0.1g＋VitB120.5mg+NS30ml保留灌肠。

迟发性直肠反应

•放疗后6～9月甚至1～2年后；

•表现：里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等，严重者可发生穿孔；

•处理：粘膜保护剂；有便血者应用止血药；保留灌肠；为防止肠壁的过度纤维化，可适当应用激素。

全身性放射反应

消化道反应

•表现：食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等；

腹腔照射时难免；

•对症处理：多饮水及补充大量维生素，促动、止吐、制酸药，适

当用镇静剂；

•应解除病人顾虑，增强病人与疾病作斗争的信心。

•止吐药

•昂丹司琼（枢复宁）：急性反应首选，与地米合用；

•胃复安：应用广泛，锥体外系反应，乳腺癌禁用；

•VitB6：辅助止吐药，用于迟发性反应；

•非那根：与其他联合，用于预期性反应和防治锥体外系反应，有镇静作用，12.5~50mg；

雷尼替丁：抑制胃酸分泌，与其他止吐药合用；

•吗丁啉/依托必利：胃肠动力药，辅助止吐药。

骨髓抑制

•常见白细胞和血小板下降；

•处理：加强营养，利血生、鲨肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗；

•白细胞低于3.0×109/L ，血小板低于80×109/L时，可暂停放疗，加用集落细胞刺激因子；

•白细胞过低时谨防感染。

•重组人粒细胞集落刺激因子

•治疗用药

～4度抑制：2.0～5.0ug/kg，皮下，10～14天，WBC>10.0连续两天后停用；

2度抑制：1.0～2.0ug/kg，7～10天，WBC>5.0连续两天后停用；

•预防用药

1.0～2.0ug/kg，5～7天，WBC>10.0后停用；

•注意事项：

•至少5～7天；

•不要过分依赖，同时加强营养支持；

•皮下或肌注；

•化疗前及化疗中禁用；

•预防用药应在化疗后2～4度抑制：2.0～5.0ug/kg，皮下，10～14天，WBC>10.0连续两天后停用；

2度抑制：1.0～2.0ug/kg，7～10天，WBC>5.0连续两天后停用；

•预防用药

1.0～2.0ug/kg，5～7天，WBC>10.0后停用；

•注意事项：

•至少5～7天；

•不要过分依赖，同时加强营养支持；

•皮下或肌注；

•化疗前及化疗中禁用；

•预防用药应在化疗后24～72h；

•保证有效下的最小剂量。

皮肤过敏反应

•皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等；

•是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致；

•抗过敏药：扑尔敏、息斯敏、敏迪等。

免疫功能抑制

•低剂量照射有刺激作用，高剂量照射则有抑制作用； •放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能，提高疗效。

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质子作为带正电荷的粒子，以极高的速度进入人体，由于其速度快，在体内与正常组织或细胞发生作用的机会极低，当到达癌细胞的特定部位时，速度突然降低并停止，释放最大能量，产生Bragg峰(博拉格峰)，将癌细胞杀死，同时有效地保护正常组织。由于质子治疗具有穿透性能强、剂量分布好、局部剂量高、旁散射少、半影小等特征，尤其对于治疗有重要组织器官包绕的肿瘤，显示出较大的优越性。质子束治疗优越性有：治愈率极高、副作用极小、精确度极高、弥补其它治疗方法的不足（对于有重要组织器官包绕的肿瘤，其它治疗方法束手无策，用质子治疗则显示出了其巨大的优越性，如脊索瘤、软骨肉瘤等。）质子治疗的适应症比较广泛，对于脑部良恶性肿瘤(脑膜瘤、脑转移瘤、垂体瘤、脑胶质瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等)、脊髓肿瘤、脑血管疾病(脑动静脉畸形、海绵状血管瘤等)、头颈部肿瘤(鼻咽癌、口咽癌等）、颅底脊索瘤和软骨肉瘤、眼部病变、胸腹部肿瘤、儿科肿瘤以及其它疾病等均有较好的疗效。国外临床治疗数据表明，质子治疗肿瘤有效率达到95%以上，五年存活率高达80%，被高能物理界和医学界评估为疗效最好、副作用最少的治疗肿瘤的方法。
质子治疗适应症可以分为6大类：中枢神经系统肿瘤、眼部肿瘤、头颈部肿瘤、胸部肿瘤、腹部肿瘤、盆腔肿瘤。
截止到2017年淄博万杰肿瘤医院质子中心对治疗的2000例（以肿瘤Ⅰ、Ⅱ期为样本）肿瘤患者进行质子治疗效果统计，部分统计数据如下:
1、非小细胞肺癌一年局部控制率95 %，5年总生存率61.7 %；
2、肝癌一年局部控制率为94.1%，一年的总生存率为88.2%，五年总生存率65.3%；
3、胰头癌1年局部控制率45%，3年总生存率30%；
4、脑膜瘤1年局部控制率98%，3年局部控制率95%，五年局部控制率85%；
5、脊索瘤1年局部控制率97.8 %，3年总生存率88%，5年总生存率75.5 %,10年总生存率46%；
6、星型胶质细胞瘤， 5年总生存率85%；间变型星形细胞瘤， 5年总生存率51%
           万杰肿瘤医院质子治疗中心咨询电话：
           15965522976  
           18953325299  微信 346681029
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