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唐广讲中医|和解剂之四 和解少阳【蒿芩清胆汤】

心田国医堂2020-09-19 11:51:04

唐广
国家执业中医师,执业中药师
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心田中医书院方剂学系列讲座之

唐广老师讲 和解剂之四 和解少阳【蒿芩清胆汤】



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今天要讨论的方子是蒿芩清胆汤,蒿芩清胆汤这首方子它出自《通俗伤寒论》,原书的作者是清代浙江绍兴的名医俞根初。俞根初先生他以擅长治疗伤寒蜚声医坛,是著名的伤寒学家,但是他的学术思想又受到温病学派的影响,所以他在清代的伤寒学派中独树一帜,有着鲜明的俞氏特色。特别是他在应用《伤寒论》方药上融古汇今,知常达变,博采众长,并且参以己意,创制了很多新的方子,这一首蒿芩清胆汤就是其中之一。


俞根初先生是浙江的名医,他专治伤寒四十余年,专治伤寒,这里面提到的伤寒也就是广义的伤寒,指的是一切外感证,一切的外感热病。他这个人有胆有识,日成百数十人,大名鼎鼎,妇孺皆知,而且他是临床实战派的医家,实践功底深厚,在丰富的临床基础上,他写成了《通俗伤寒论》。《通俗伤寒论》这一本书是从实践中来的,它又能指导临床实践的这么个专著。这本书理法方药齐全,理论结合临床的这么个外感热病专著。《通俗伤寒论》这本书它不仅融伤寒,温病一切外感证理法方药为一炉,而且和内伤杂病的理法方药于一体,可谓是伤寒中有杂病,杂病中有伤寒。尤其《通俗伤寒论》对方剂学、诊断学的发展做出了重大的贡献,。比如书中专列了《六经》方药一章,共载方101首,其中不少俞氏的经验方被收载到我们现代全国高等中医药院校的教材里面,方剂学的教材里面。


最常见的比如说有这个羚角钩藤汤,蒿芩清胆汤,葱豉桔梗汤,柴胡枳桔汤,柴胡达原饮,加减葳蕤汤,柴胡陷胸汤,阿胶鸡子黄汤。这本书里面对伤寒、温病的脉象舌苔描述得非常详细,而且独具慧眼,值得我们反复地琢磨,细心地体察。它属于平脉辩证致精致微的这么一本书,非常切合实用,切合临床的实用。


这本书有三种版本,俞根初先生他撰著了《通俗伤寒论》三卷。在乾隆四十一年由俞根初先生的朋友绍兴长乐乡的何秀山先生为《通俗伤寒论》选加了按语,到了民国初期又由何秀山的孙子何廉臣校刊,当时这部书的初稿曾经在绍兴医药学报上发表过,当时是随编随译。然而刊行不到三分之二的时候,在民国十八年的时候,因为何廉臣先生逝世就停刊了,以至于功亏一篑,这本书就没有出完。又过了三年之后上海六月堂书局,它建于民国五年,在绍兴医药学报社曾经为《通俗伤寒论》出过大增刊,当时风行遐迩,一时洛阳纸贵,因此它歇业继续编译,再次出书,这个医稿则由何廉臣的儿子何幼廉,门人曹炳章共同编校,并且由曹炳章执笔,曹炳章是何幼廉先生的弟子,在民国二十一年冬天完成。民国二十二年三月由上海六月堂书局赶出了《通俗伤寒论》十二卷本。这是《通俗伤寒论》这个版本,我们一般作为第一版《通俗伤寒论》十二卷本的是民国二十二年六月堂书局刊出的。但是因为这个时间仓促,这个书里面前后章节也有所重复,医理也有不相衔接的地方,并且文字也有些遗漏,当时这本书选刊的时候时间比较紧,所以有很多不如意的地方。所以曹炳章先生就准备再加整理,再进一步地整理,做到尽善尽美,但是因为他年事已高,诊务又忙,再次整理《通俗伤寒论》这个想法呢就一直没能实现。


后来有绍兴徐荣斋先生,徐荣斋先生也是绍兴名医,他研医好学,曾经通读《通俗伤寒论》,对这本书的得失之处非常了解,了然于胸。在曹炳章先生的指导之下,徐荣斋先生又对《通俗伤寒论》进行了重订。点缀的地方就删消之,繁杂的地方就合并之,缺漏的地方就补正之,并且加了按语以及发名,从而使《通俗伤寒论》这本书更加完善。1956年1月在杭州新医书局上海卫生出版社以《重订通俗伤寒论》这个名字出版,这也是我们常见的一个版本叫《重订通俗伤寒论》。


在《通俗伤寒论》刊行之后,这本书流传不广,一直没有付印,一直到徐荣斋先生在1956年1月重订之后,《重订通俗伤寒论》这个版本又开始传播。但是传播也不广泛,因为当时毕竟技术有限,而且后来重刊的次数也少,流传也不算广。徐荣斋先生他生于公元1911年,他对《通俗伤寒论》的重订时间是1955年,当时徐先生44岁,限于当时的医学理论水平,以及当时的历史影响,《重订通俗伤寒论》里面按语里面引用了许多中西汇通的这些学说,在我们现在看来都有失偏颇。再加上当时徐荣斋先生他在绍兴行医,所以参考的书籍比较少,所以对原书引文的校刊也有所欠缺,再一个因为建国初期这个标点符号也没有全面地推行,没有推广,所以《重订通俗伤寒论》全书都是用的这种旧式的句读,而且是竖排版,也给我们现在的读者增加了阅读的困难,所以在徐荣斋先生晚年的时候,这位老先生,徐先生他一直也想把《重订通俗伤寒论》再一次整理,把一些不完美的地方再补足。


他在1981年冬天,曾经对这个连建伟医生亲口说过,他说《重订通俗伤寒论》现在看来并不满意,他想再修订一次,但是苦于没有时间,讲完这段话后不久徐荣斋老先生就于1982年7月与世长辞了,就去世了,这心愿没有完成。连建伟先生他作为医坛的后起之秀,又是徐荣斋老先生的忘年之交,一直想替徐老实现再次修订《通俗伤寒论》的遗愿。于是连建伟先生就在徐老逝世二十年之后,他又重订了《重订通俗伤寒论》。他是以徐荣斋先生生前最后的定本上海科技出版社1959年2月出版的这个《重订通俗伤寒论》为底本,以1934年5月上海六月堂书局铅印的《通俗伤寒论》十二卷本作为主校本,以这个1916年绍兴医学社铅印的大增刊《通俗伤寒论》为旁校本,对全书又进行了一次全面的校勘,并且于2002年5月出版,名称叫做《三订通俗伤寒论》。


我们讲版本就是要让大家知道这个《通俗伤寒论》这本书它整个的来龙去脉,不管是《通俗伤寒论》、《重订通俗伤寒论》还是《三订通俗伤寒论》都是《通俗伤寒论》这本书,根源出自这个俞根初先生。俞先生他是临床实战大家,所以说这本书它的临床价值非常高,它并不像一些写书的人,他没怎么看过病只是理论上这种文字之意,他是实战出身的,所以他的书对于临床借鉴价值非常大。


2


我记得有一次我在讲某个方子的时候说过,也是上次讲的,说我上学的时候我有个老师他曾经就说过他遇到一本好书,他说这本书非常好,他在山东中医药大学图书馆里面借了这本书看,说这本书非常非常好,但是买不到了,当时市场上书店里面买不到这本书,只有在图书馆里面有,他就把这本书借回家看,天天看看得爱不释手,一看看了二十多年,在他家里面也没有还。当时又买不到,抄的又很多,我们当时听课一听老师这么一说也很感兴趣。


老师就说这本书叫《重订通俗伤寒论》,听了之后我突然想起来我家里我爷爷就曾经有一本书留下来的,是个草纸的,印刷很粗糙,但是字还是很清晰,就是《重订通俗伤寒论》,当时在家放着呢,我也没把它当作什么好东西,看着黑乎乎的那个纸,就一直在家书橱里面扔着,经过老师这么一说,我发现我家有个宝贝,回家之后我就把它好好地保存起来了。但是看了之后,确实是竖排版,句读也是按照以前老式的句读,标点符号都没有,都是以前的那种句读方法。那就是徐荣斋先生他校刊了之后《重订通俗伤寒论》的第一版,第一个版本。也就是说它是在上海的卫生出版社出版的那一部书《重订通俗伤寒论》,就是1956年1月杭州新医书局,上海卫生出版社出版的那一批书,我手里的那本。


后来到了我毕业之后,好多年之后,有一次我又去母校,在书店里发现了一本书叫《三订通俗伤寒论》,当时一看可以买得到了这本书,我就把这个《三订通俗伤寒论》这本书也买回来了。回来之后跟《重订通俗伤寒论》对比一下,发现这个《三订通俗伤寒论》对我们现代人来讲阅读起来方便得多了,它有标点符号,而且是横排版的。这本书我几乎是放在案头放在床头有空就看确实不错。


3


今天我们讲的这个方子蒿芩清胆汤它就是出自这个刚才我们讲的这本书《通俗伤寒论》里面的一个名方。


这个方子的组成它是青蒿脑一钱半或者两钱,淡竹茹三钱,半夏一钱半,赤茯苓三钱,黄芩一钱半或者三钱,枳壳一钱半,陈皮一钱半,碧玉散(一包)大约三钱。


用法是水煎服。


大家注意这个方子,我们看一看就会发现这个蒿芩清胆汤的组成就会发现它有三个方子的影子,哪三个方子呢?


  • 一个有小柴胡汤的影子,

  • 一个有温胆汤的影子,

  • 再一个它里面有碧玉散。


首先这个方子它利用小柴胡汤里面的柴胡、黄芩这么个基本结构,把柴胡换成了青蒿,它这里面你看柴胡、黄芩、半夏都有了,差不多就半个小柴胡汤,它里面把这个青蒿换成了柴胡。


你再看里面的半夏、陈皮、赤茯苓、竹茹、枳壳、甘草,这个甘草它不就是在这个碧玉散里面,碧玉散就是滑石、甘草加了青黛,里面不就有甘草,你们看这不就是个温胆汤嘛?它只不过把这个温胆汤里面的枳实改成了枳壳,把茯苓改成了赤茯苓,这就一是一个温胆汤的基本机构是吧?


再一个碧玉散,你看碧玉散的组成它是滑石、甘草跟青黛,这里面滑石、甘草就是六一散,六一散的基础上加了青黛就叫碧玉散。这个碧玉散它也是清理湿热的一个常用方。


我们这样就可以看出来蒿芩清胆汤它是有三个方子组在一起的,有这三个方子的影子。它的用法是水煎服,功用可以清胆,利湿,和胃化痰。主治是少阳湿热痰浊证。表现出来的症状是寒热如疟,也就是有点寒热往来的意思。寒轻热重,口苦胸闷,吐酸苦水,或者呕黄涎而粘,甚至干呕呃逆,胸胁胀痛,舌红,苔白腻,脉数而且右滑左弦。你看它是个湿热,邪郁在这个少阳的胆经,所以说它为什么要把这个青蒿来顶替柴胡来用。


它这个里面为什么要用青蒿而不用柴胡呢?这得从这两个药药性谈起。这个柴胡,青蒿虽然都味苦都辛而寒都是少阳肝胆经的要药,但是同中有异,其中这个柴胡它性微寒,善于疏散少阳这个半表半里的邪热。但是这个柴胡它并没有化湿的作用。而这个青蒿它的寒凉之性胜于柴胡,清透之力也比柴胡要好而且它又具有芳香化湿这么个特性。所以对于这个少阳的湿热痰浊就更为合拍,所以它就用青蒿顶替了这个柴胡,它这个里面用的是青蒿脑,青蒿脑是什么东西?青蒿脑就是这个青蒿新发出来的嫩芽就叫青蒿脑。


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我们看看它这个病机,它主治的是少阳湿热痰浊证,它表现出来的一些症状,由一些症状就可以来分析一下病机,它的病机是湿热的邪气瘀滞在少阳的胆经,正邪纷争,造成少阳的气机不畅,胆中相火炙热,则出现寒热如疟,寒轻热重,胸胁胀痛。胆热犯胃,烁津为痰,湿热痰浊中阻,导致胃失和降,所以见到干呕,呃逆。病在少阳湿热痰浊为患,所以会见到舌红苔白腻,或者兼有杂色,脉数而且右滑左弦。右滑这个寸关尺,应该在这个关位,右关不就是这个脾胃的地方,就表示这个胃有痰浊。左弦不就是这个肝胆的位置嘛,左弦就是提示在肝胆,所以说这个就提示这个少阳湿热痰浊证。


  • 这个方子它用了青蒿脑,也就是青蒿新发的这个嫩芽,这味药苦寒芳香,它既能清透少阳邪热而且又化湿,青蒿它专解湿热,而且气味芳香,是清化湿热的妙药,又能够清肝胆血分浮热。


  • 黄芩苦寒,它可以清泻胆腑的湿热,所以青蒿跟黄芩共为君药,即透邪外出又内清湿热。


  • 竹茹清胆胃之热,化痰止呕。半夏可以燥湿化痰,和胃降逆,这两味药配伍起来加强化痰止呕的这么个功能。


  • 碧玉散它是由滑石、甘草、青黛组成的,它也可以导湿热下泄。这个赤茯苓它也可以清热利湿,也可以导湿热下泄。那么这个碧玉散跟这个赤茯苓它都有清热利湿导湿热下泄的作用,所以俱为臣药。


  • 这个枳壳下气宽中消痰除痞;陈皮理气化痰,宽畅胸膈;共同作为佐药。


这几味药合用就可以湿祛热清,气机通利,少阳枢机就得运,脾胃气机就得和,就自然的寒热解,呕吐平,诸证解除了。


就像何秀山,他曾经评论这个方子他说此方是和解胆经之良方。凡胸痞作呕,寒热如疟者投无不效。


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它这个方子运用的时候证治要点它主要适用于胆热犯胃,湿热痰浊中阻,所导致的这些症候,属于热重于湿者,临床以寒热如疟,寒轻热重,胸胁胀闷,吐酸苦水,舌红苔腻,脉弦滑为这个证治要点。


临床运用的时候我们现在往往用于治疗肠伤寒,上呼吸道感染,急性胆囊炎,急性黄疸性的肝炎,以及胆汁反流性的胃炎,功能性的消化不良以及慢性的胰腺炎,急慢性的胃炎,肾盂肾炎,疟疾,甚至盆腔炎,只要辩证的时候属于少阳湿热,痰浊,这么一个证,就可以运用。


临床运用的时候,如果呕吐比较厉害可以加黄连和苏叶来清热止呕;


湿气比较重,湿比较重可以加藿香,薏苡仁,白蔻仁,厚朴帮助他化湿浊;


小便不利的可以加车前子,泽泻,通草这些药来清利湿热。


俞根初将蒿芩清胆汤作为一个和解胆经的法子来用,它主要用于这个治疗伤寒暑湿疟。叶天士在温热论中也曾经指出湿热邪留在三焦,小柴胡汤它是和解表里之半,这个蒿芩清胆汤它是分消上下之势,随证变法,如今使用这个杏仁,厚朴,云苓等,或如温胆汤之走泻。在这里叶天士提出来针对湿热,邪留三焦这么一种特殊的治法,也就是分消上下之势法,认为湿热邪留三焦跟伤寒少阳病雷同。分消上下之势这个方法与和解少阳的方法同属一类治法,根据这个我们把这个分消上下之势法改称为和解湿热法。


什么是和解湿热法呢?所谓的和解湿热法就是指能够疏利少阳气机分消湿热的这么一种治法。这种方法主治湿热之邪阻滞在胆或者三焦导致少阳枢机不利。出现的主证主要有胸痞作呕、寒热如疟、口苦胸脘痞闷,胁胀或者疼痛,舌苔厚腻或者眩晕、心悸烦躁等等。这个代表方就是蒿芩清胆汤。


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蒿芩清胆汤这个方子里面,青蒿苦寒芳香,清透少阳邪热;黄芩苦寒降泻,清泻胆腑的郁热,这两味药合用就类似小柴胡汤的柴胡配黄芩,可以和解少阳。


半夏、陈皮、竹茹、枳壳合用可以和胃降逆,化痰开结,类似于小柴胡汤里面半夏、生姜的合用,辛开痰饮,和胃止呕。


这个方子里面不用小柴胡汤里面的人参、甘草、大枣,而是代之以赤茯苓、碧玉散来清利湿热,全方的配合和解少阳,清泻胆热,和胃降逆,又分利三焦的湿热。


这个方子既有小柴胡汤的和解少阳之意,又有温胆汤清胆化痰和胃的这个意思在里面,并且有分消三焦湿热的作用,这是这个方子的特点


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那么它跟小柴胡汤的不同,它们都是和解剂,小柴胡汤和蒿芩清胆汤都是和解少阳的这么一个作用,都用于邪在少阳,往来寒热,胸胁不适的这种情况。但是这两个方子的主治、病机、配伍上又有差异。


你看像蒿芩清胆汤它主治的是少阳里热偏湿,湿热痰浊中阻之证,临床上除了有往来寒热,胸胁胀痛之外,还见到热重寒轻,口苦胸闷,吐酸苦水,或者呕吐黄粘痰,黄粘液,甚至干呕舌红,苔白腻。


小柴胡汤它主治是伤寒邪入少阳,胆胃不和,而且胃气虚的,症状是往来寒热,胸胁苦满,不欲饮食,心烦喜呕,苔薄白,脉弦。


再从配伍上看,它这个方子里面取青蒿配黄芩为君,青蒿性味苦寒,气味芳香,即能清透少阳邪热,撵少阳之邪热外出,又擅长化湿避秽,与清胆热的黄芩配伍就更加切合病情。并且用竹茹、半夏、陈皮、枳壳行气化痰,降逆止呕,用碧玉散、赤茯苓清利湿热,使邪从小便而去,有个出路,整个方子可以共助清胆利湿,和胃化痰之功,属于祛邪的方剂,并没有补益的作用。


但是你看小柴胡汤它用柴胡配黄芩为主,柴胡性味苦平微寒,性属木,喜生发,功能擅长清透少阳的邪气,兼能舒畅少阳气机的淤滞,配伍上黄芩清泻少阳半表半里的胆热,这两药合用也透其表清其里,和解半表半里之邪,还有佐用半夏、生姜来和胃降逆更加用了人参、大枣、甘草来扶正益气,它又有助正托邪,祛邪外出的这么一个作用。这就是两个方子不同之处。


8


《四川中医》杂志有一个病案,说一个男性患者18岁,这个患者6天前偶然感受风寒,发热恶寒,体温38.7°C,头疼,身疼,纳差不想吃饭,恶心呕吐,在某医院诊断为病毒性的感冒,给他用了病毒灵,板蓝根注射液,治疗了半天,没有效果。来诊断见到发热恶寒,体温已经达到39.1°C,头部胀痛胸胁满闷,纳差干呕,口干苦(他饮水不多),尿量黄而少,大便干,舌尖边红,舌苔黄而且腻,脉弦数,变为了邪入少阳,给他和解少阳兼清里热,就选用了蒿芩清胆汤加味。


用了青蒿12克、黄芩10克、枳壳10克、青半夏10克、竹茹15克、赤茯苓10克、陈皮6克、然后青黛6克、甘草6克、滑石20克,包煎,板蓝根30克,服药两剂之后,热退身安。复诊的时候又改用了竹叶石膏汤善后,两剂之后就痊愈了。


(这个医案里面它加用了板蓝根30克,明显就是受到了现代医学的影响,受到了西医的影响,认为板蓝根可以抗病毒,所以加了这个东西,其实加不加都无所谓。)


它的辩证属于湿热郁遏在少阳,热邪偏盛,以这个蒿芩清胆汤来清胆利湿,更加加用了板蓝根清热解毒,这个是它这个医案治疗病毒性感冒。


9


还有一个浙江中医学院学报,一个男性患者四十六岁,工人,在1978年5月9日诊断反复发作右上腹部的疼痛伴有畏寒发热,已经三年多了,这次发病已经两天了,右上腹部剧烈疼痛,畏寒发热,和恶心呕吐,查体温38.9°C,巩膜黄染,腹部柔软,肝在胁下2cm伴有压痛,脾脏没有突起,右上腹部胆囊区有明显的压痛,墨菲征阳性,化验到肝细胞14600,中性86%,肝功能黄疸指数36单位,谷丙转氨酶160单位,碱性磷酸酶是16.6单位,超声波见到胆囊3.5cm,液平,内科诊断为胆囊炎,曾经服用氯霉素,胆酸钠等效果都不明显。


转到中医治疗,见到面目俱黄,色鲜明,右上腹部疼痛拒按,形寒,身热,口苦,纳差,便结,尿黄,脉弦滑而数,舌红,苔黄腻,正属肝胆气滞,湿热壅遏,治宜清热利胆和胃,就选用了这个蒿芩清胆汤。青蒿、黄芩、赤茯苓各用12克,郁金、枳实、半夏、竹茹、鸡内金、元胡各10克,陈皮6克,茵陈20克,碧玉散20克,包煎。


四剂药之后,腹部疼痛减轻,体温下降至38°C,面部黄疸还跟以前一样,腹胀,大便干结也没有减轻,脉弦滑,苔薄黄腻,看血象,白细胞1160,中性76%,病情有转机,再服原方四剂,加用了元明粉12克冲服,加用元明粉之后,就泻下了秽臭的大便,泻下很多,量很多,腹胀疼痛就祛除了,巩膜皮肤黄疸也一下子消退了。


但是下午仍然有低热,体温在37.5°C左右,胃脘仍然感觉不舒适,有想呕吐的感觉,两脉弦滑不数,舌苔薄腻,就在原方的基础上减掉了碧玉散,元明粉,加半夏12克,再服四剂,病情继续缓解,就又改青蒿10克,黄芩10克原方继续服用了7剂,到5月24日肝功能报告黄疸指数,包括谷丙转氨酶,别的症状都在正常的范围了,回访半年没有复发。


这个医案治疗的胆囊炎,它属于湿热蓄积在肝胆,气郁,胃失通降,如果照搬原方就不是很合拍,所以这个医生就取蒿芩清胆汤的清胆利湿和胃之功,又配伍了郁金,元胡,川楝子,茵陈这些疏肝利胆的这些药物,更加加用元明粉来通腑泻浊,才获得满意的疗效。


其实这个医案它这个大便干结早期就应该加用通导大便的药物,加用这个元明粉,早期就应该用了,温病下不厌早,伤寒下不厌迟。这个关于蒿芩清胆汤的医案很多,我们也就不一个一个讲了,讲这两个有代表性的大家听一听,多少有一点感觉就可以了。那么今天这个蒿芩清胆汤这个方子就讲完了。


心田中医书院群主讲老师唐广大夫 于 二〇一七年九月九日