不孕症，功能失调性子宫出血，子宫内膜增生，中医大师刘云鹏教授经典医案赏析丨荆楚刘氏妇科

刘某，女，29岁，已婚；月经20天未净，舌红苔灰，脉沉78次/分；诊断：功能失调性子宫出血，先后用益母生化汤、芩连四物汤、调经Ⅰ号方等治疗。

初诊：2010年6月7日。月经20天未净。平素月经6/35天，量中，色红，有少量血块，无腹胀痛，无乳痛。自去年起，经期出现腹胀痛，经前乳胀，无发热，无头昏，不口干，饮食欠佳，睡眠偶有不适，小便可，大便正常，日行一次。末次月经2010年5月18日，量少，色红，无血块，无腹痛，有乳痛，至今未尽，舌红苔灰，脉沉78次/分。上次月经2010年4月6日。证属瘀血阻滞，应活血祛瘀止血，拟益母生化汤加味治疗。益母草15g、当归24g、川芎9g、桃仁9g、炮姜6g、甘草6g、蒲黄炭10g（包煎）、玄胡12g、川楝子12g、贯众炭30g、地榆炭15g,7剂。

二诊：2010年6月14日。诉服上药后月经仍未净，量少，伴腹痛，腰酸，口干喜饮，舌红苔黄，脉沉数92次/分。B超提示子宫大小为45×34×32mm，未见异常。查尿HCG（阴性）。以芩连四物汤加味，当归9g、生地9g、川芎9g、白芍12g、黄芩9g、黄连6g、蒲黄炭10g（包煎）、五灵脂10g、玄胡12g、川楝子12g、贯众炭30g、地榆炭15g,3剂。

三诊：2010年6月21日。诉服上药一剂后，月经即净，此后白带量中，色黄，有臭味，无阴痒，胀痛明显，轻微腰腹酸痛不适。口干喜饮，饮食欠佳，大便一天四次，余无特殊。舌红苔灰，脉弦72次/分。调经I号方加味，柴胡9g、当归9g、白芍9g、白术9g、茯苓9g、甘草3g、香附3g、郁金9g、川芎9g、益母草15g、枳壳9g、木香9g、丹皮9g、栀子9g,7剂。

四诊：2010年6月28日。月经于2004年6月25日来潮，今未净，量中，夹血块，经前及经期、腹部均胀痛，服上药后腹泻，便稀，10次/天，略有臭味，无其它不适。舌红苔灰，边有齿痕，脉弦78次/分。予益母生化汤加味，益母草15g、当归24g、川芎9g、桃仁9g、炮姜6g、甘草6g、蒲黄炭10g（包煎）、玄胡12g、川楝子12g、枳壳9g、木香9g、黄芩9g、白芍15g,7剂。

一周后告知月经6天干净，无不适。

【按】本病属祖国医学“经期延长”范畴，依据其舌、脉、症表现，辨证为血瘀证，由于瘀血阻滞经脉，新血不得归经而致月经淋漓不尽，治以活血祛瘀止血，方用益母生化汤加味。益母生化汤是刘老将生化汤去童便、黄酒，加益母草而成，生化汤为祛瘀生新要方，临床有药物清宫之作用。益母生化汤常用于经期、产后，凡有腹痛者即可用之。方中还加入蒲黄炭、贯众炭、地榆炭等炭类药是因血见黑则止，加速其止血。玄胡、川楝子疏肝理气，以助血行。二诊时，阴道出血未净，但量明显减少，症见口干喜饮，脉数，为有瘀热之象，故用芩连四物汤加味以清热凉血，佐以理气活血止血药以巩固疗效。三诊时正值经前期，胀痛明显，故予调经I号方以疏肝理气，活血调经，月经于6月25日来潮。四诊时正值经期，改用益母生化汤加味活血化瘀为治，月经如期干净。

赵某，女，46岁，已婚；阴道不规则出血2月，B超提示子宫内膜厚18mm，子宫内膜诊刮病检结果为子宫内膜简单性增生，舌淡暗，苔灰黄，脉沉72次/分；诊断：子宫内膜简单性增生，刘老先拟活血化瘀方治疗，再以健脾固冲汤加味，辨证准确，药到病除。

初诊：2009年5月18日。阴道不规则出血2月入院。末次月经2009年3月20日，至今淋漓不净，量多，色红，无腰腹痛，夜寐差，舌暗红苔黄厚，齿痕，脉弦。曾服宫血宁、云南白药等症状略有好转，但阴道血不止。入院后经抗炎治疗后诊刮，阴道血仍不止，诊刮物病检结果为子宫内膜简单性增生。用芩连四物汤、健脾固冲汤等治疗后血不能止，急请刘老会诊。诊时阴道血不止，量中，胀，面色欠华，腰腹痛，舌淡暗，苔灰黄，脉沉72次/分。妇检：子宫后位，质中，常大，轻压痛。B超提示子宫内膜厚18mm。刘老拟活血化瘀方，蒲黄炭15g、赤芍15g、泽兰12g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、莪术10g、卷柏10g、续断15g、炙甘草6g、三七末6g、黄芪20g、当归10g、桑叶10g，7剂。

二诊：2009年5月24日。阴道血未止，量明显减少，舌淡红，苔黄厚，脉沉缓66次/分。拟健脾固冲汤，阿胶（兑）12g、生地10g、黄芩10g、白术10g、白芍12g、炙甘草6g、干姜炭6g、赤石脂30g、黄柏10g、蒲公英30g、续断10g、蒲黄炭15g，5剂。

5月30日阴道血止出院。

【按】该患者属中医“崩漏”范畴，入院时已出血两月，用清热和营，养血活血止血法及健脾止血法均不能止血，此时虽出血日久，面色欠华，有脾虚象，但其舌暗红，腰腹痛，子宫内膜厚，仍为瘀血阻滞，此时需祛瘀，新血方能归经，瘀血未祛，补虚、止血均不能奏效，故刘老用活血化瘀方治疗，服药7剂阴道出血量明显减少，此时瘀血已祛，再用健脾固冲汤健脾坚阴，固冲止血，药到病除。同为健脾固冲汤，不同的时间使用会收到不同的效果，使用时机的把握，关键是辨证准确。

余某，女，34岁；继发性不孕6年，B超提示：子宫内膜薄，右附件囊性包块，舌红苔黄，齿痕，脉滑数88次/分；诊断：不孕症，证属肾虚血瘀，用桂己合方和促排卵汤治疗半年后怀孕。

初诊：2003年11月24日。继发性不孕6年。患者继发性不孕6年，配偶检查正常，平时感小腹痛，白带量多。B超提示：子宫内膜薄，右附件囊性包块（3.5×2.6cm）。输卵管通液检查提示：双侧输卵管通畅。末次月经2004年11月19日，4天净，量中，色红，无血块，无痛经。舌红苔黄，齿痕，脉滑数88次/分。证属肾虚血瘀，拟益肾补精活血，促排卵汤（柴胡、赤白芍、菟丝子、覆盆子、枸杞子、女贞子、鸡血藤、牛膝、泽兰、苏木、蒲黄、益母草、刘寄奴）加味。柴胡9g、赤白芍各15g、菟丝子20g、覆盆子10g、枸杞子20g、女贞子15g、鸡血藤15g、牛膝10g、泽兰10g、苏木9g、蒲黄9g、益母草15g、刘寄奴10g、黄芪20g、淫羊藿15g，7剂。

二诊：2003年12月8日。白带量仍多，色白，夜寐欠安，纳可，二便调，舌红苔灰黄，脉沉软76次/分。守上方加白术、山药，7剂。

三诊：2003年12月15日。舌红苔灰，齿痕，脉沉72次/分。桂己合方加味，桂枝9g、茯苓9克、桃仁9g、丹皮9g、赤芍15g、防已15g、椒目9g、葶苈子9g、酒大黄9g、南参15g、昆布15g、海藻15g，7剂。

四诊：2003年12月29日。患者偶感右下腹轻度不适，大便干结，3—4日一次，末次月经2003年12月17日，4天净，舌红，苔灰黄，脉沉软72次/分。处方：守上方加黄芪20g，10剂。

五诊：2004年2月9日。B超提示：附件包块消失。继以促排卵汤加味治疗，柴胡9g、赤白芍各15g、菟丝子20g、覆盆子10g、枸杞子20g、女贞子15g、鸡血藤15g、牛膝10g、泽兰10g、苏木9g、蒲黄9g、益母草15g、刘寄奴10g、黄芪20g、淫羊藿15g，7剂。

随访：患者于2004年3月受孕后未再治疗，6月因过期流产行清宫术。

【按】本病属祖国医学不孕症范畴，辨证为肾虚血瘀，患者初诊时正值经后，此时益肾补精，兼以活血，以促卵泡生长并排卵，故予促排卵汤加味。二诊时患者无不适，效不更方。三诊时依据刘老治疗不孕症“四步疗法”方法，首当祛邪，然后调经助孕，最后保胎治疗。患者体内有癥积治当先以消癥为主，故治以活血化瘀利水，消癥软坚，方用桂己合方加味。桂己合方为刘老经验方，由桂枝茯苓丸合己椒苈黄丸而成，《金匮》桂枝茯苓丸为活血化瘀缓消癥块之剂，主治寒湿凝滞，瘀血与水阻滞经脉而形成的癥块，《金匮》已椒苈黄丸为攻坚决壅、分消水饮之剂，主治水走肠间的腹满，桂枝茯苓丸长于活血化瘀，己椒苈黄丸长于攻坚逐水，两方合用可共奏活血祛瘀，逐水消癥之效，适用于血与水结成的附件囊性包块。方中加昆布、海藻增强软坚散结之功，并加黄芪、南沙参等益气扶正之品，共治半月余，患者包块消散，此时再改用益肾活血法治疗，继用首诊方治疗半月，患者于次月怀孕。

供稿来源丨刘云鹏名老中医传承工作室

责任编辑丨张行知