张志礼医话验案精选（二）

例

例1 陈某，女，33岁，1999年11月30日初诊。

病史：患者既往湿疹病史。此次发病10天前无明显诱因躯干、四肢起小疱流水，前来求治。现患者口干喜饮，心烦失眠，小便黄，大便干。

诊查：腰背部、双上臂、双大腿皮肤潮红散在红色丘疹、小疱，部分小疱融合成片，表面溃破糜烂。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

西医诊断：急性湿疹。中医诊断：浸淫疮。

辨证：湿热浸淫，热重于湿。治法：清热除湿，凉血解毒。

处方：龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，干生地15g，白鲜皮30g，苦参15g，牡丹皮15g，马齿苋30g，薏苡仁30g，车前子15g(包)，泽泻15g，羚羊角粉0.6g(分冲)。

局部外用马齿苋30g，煎水1000ml后冷湿敷。

二诊：服药5剂，皮肤红肿减，渗出明显减少。前方去羚羊角粉，加地肤子15g，局部加用甘草油调祛湿散、化毒散。

三诊：再服药5剂，皮损干燥脱屑，无自觉不适，外用黄连膏治愈。

例2 李某某，男，40 岁。二天前不明原因出现上肢及面部灼热瘙痒，迅即潮红肿胀，并出现密集米粒大红色丘疹及小水疱。发病前未接触过和食用过特殊物品和食物，但有日晒史。患者家居潮湿，过去有类似病史。自觉口渴思饮，心烦，大便二日未行，小便黄赤而少，脉洪大而数，舌红苔黄腻。

辨证: 素有蕴湿，复感热邪，湿热互结，发于肌肤，热重于湿

诊断: 急性湿疹

治疗: 清热除湿、利水消肿止痒。

药用: 生石膏30g，黄芩10g，龙胆草10g，山栀10g，生地3 0g，丹皮10g，马齿苋30g，车前草30g，冬瓜皮15g，木通6g，白鲜皮30g，六一散30g(包)。

局部用马齿苋、黄柏各30g，煎水冷敷。

二诊:上药服3剂，肿大消，渗出亦止，部分区域仍有糜烂，部分区域已干燥脱屑。再以前方去冬瓜皮、木通、车前草改车前子，加地肤子、泽泻，局部改用祛湿散、甘草油调敷，干燥皮损用黄连膏外擦。

例3 刘某，女，32岁，2000年1月13日初诊。

病史：患者2周前无明显诱因身起皮疹，瘙痒重，搔抓后流水，曾于外院予氯苯那敏（扑尔敏）等药物治疗，未见明显疗效。现患者瘙痒重，心烦失眠，小便黄，大便干。

诊查：面额部、躯干、四肢散在红斑、小疱，对称分布，境界不清。皮损周围散在抓痕结痂。舌红苔黄，脉弦滑。

西医诊断：急性湿疹。

辨证：湿热并重。治法：清热除湿凉血。

处方：龙胆草10g，黄芩10g，生地黄15g，栀子10g，白鲜皮30g，苦参15g，车前子15g(包)，泽泻15g，六一散30g(包)，瓜蒌15g，熟大黄10g，蒺藜30g。局部外用马齿苋冷湿敷。

二诊：服上方5剂后，大便通畅，瘙痒减轻，渗出减少。上方加白术、枳壳各10g。

三诊：服上方5剂后，皮损干燥脱屑，基本不痒。外用黄连膏，续服药5剂后痊愈。

按语：以上三例患者均为急性湿疹，皮损为红斑、丘疹、小疱，伴心烦失眠，小便黄，大便干。中医辨证均为湿热内蕴。但例1、例2患者皮损红肿焮热，渗出明显，起病急。证属热重于湿；例3患者皮损肿胀不明显，渗出较轻，证属湿热并重。故在治疗上，二者有所不同。故在例1、例2中以龙胆清泻肝胆实火、下焦湿热，黄芩泻上焦热，栀子清三焦热，白鲜皮、苦参、车前子、泽泻、冬瓜皮等清利湿热，生地黄、牡丹皮、羚羊角粉、生石膏清热凉血解毒，羚羊角粉兼可镇肝安神。马齿苋清热解毒，现代药理学证实有抗组胺作用。诸药配合，共奏清热除湿、凉血解毒之功，使患者很快痊愈。例3患者湿热并重，与例1、例2相比，加用瓜蒌、熟大黄通腑泻热，六一散清热利湿，因热象不著，未加用羚羊角粉、生石膏。

在外治方面，对于渗出性皮损，张主任多以马齿苋煎汤冷湿敷，再以甘草油调祛湿散、化毒散外敷，对于治疗渗出性皮损有很好疗效。

例4 梅某，24岁，1999年12月2日初诊。

病史：患者两个月前食用鱼虾后身起皮疹，瘙痒剧烈，渗出明显，曾于外院诊为“湿疹”，予静脉滴注地塞米松治疗，皮损缓解，但停药后皮损又起。现患者身起皮损，瘙痒夜间较重，渗出不重。口干口苦，纳差，大便黏滞。

诊查：躯干、四肢散在暗红色斑片，部分红斑表面可见水疱、糜烂面，部分红斑粗糙肥厚。舌质淡红，苔白，脉濡。

西医诊断：亚急性湿疹。

辨证：湿热内蕴，湿重于热。治法：清脾除湿。

处方：白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g，白鲜皮30g，苦参10g，车前子15g(包)，泽泻10g，生地黄15g，牡丹皮15g，黄柏10g，黄芩10g。外用马齿苋煎水做冷湿敷。

二诊：服上方3剂后，渗液明显减少，瘙痒不重。再服药5剂后，无渗出，糜烂面恢复，皮损干燥脱屑，临床治愈。

例5 胡某，女，25岁，1999年11月18日初诊。

病史：患者身起皮疹十余年，反复发作，缠绵不愈。近1个月来背部、双下肢起疹，伴瘙痒，腹胀便溏，眠可。

诊查：四肢躯干散在肥厚浸润性斑块，背部、双下肢伸侧皮损轻度糜烂渗出。舌质淡，舌体胖大，苔白，脉濡缓。

西医诊断：慢性湿疹亚急性发作。

辨证：脾虚湿盛。治法：健脾除湿。

处方：白术10g，茯苓10g，薏苡仁10g，枳壳10g，当归10g，川芎10g，丹参10g，陈皮10g，木香6g，厚朴6g，白扁豆10g。

黄连膏外用治疗干燥皮损，氯氧油外用治疗背部、双下肢糜烂、渗出性皮损。

二诊：服上方7剂，无糜烂渗出，前方加红花10g，赤芍10g。

三诊：服上方14剂，皮损基本消退，遗留色素沉着，临床治愈。

按语：以上两例患者属亚急性湿疹和慢性湿疹亚急性发作。皮损多为肥厚浸润伴糜烂、渗出。多有腹胀、便溏等临床症状。证属脾虚湿盛，湿重于热，以健脾除湿为主治疗。例3患者为急性湿疹治疗不当迁延而来。热象偏重，在治疗中以清脾为法。方以白术、枳壳、薏苡仁清脾除湿；白鲜皮、苦参、车前子、泽泻清热除湿；黄柏清热燥湿；生地黄、牡丹皮凉血活血。方中白术、枳壳、薏苡仁均以生药，使健脾而不生热，是笔者喜用的清脾之法。例4患者为慢性湿疹亚急性发作，素体脾虚湿盛而热象较例3为轻，故在治疗上不用生药而以炒白术、茯苓、炒薏苡仁、炒枳壳健脾除湿，当归、川芎、丹参养血活血，陈皮、木香、厚朴行气醒脾。两例患者相同中有不同，察病按脉，辨证论治，同中求异，使两例均收到良效。

例6 杜某，男，45岁，1999年11月29日初诊。

病史：患者10余年来反复起疹，自觉瘙痒，曾于多家医院诊为“湿疹”，口服外用多种中西药物治疗。皮损迁延不愈，时轻时重，前来求诊。

诊查：双手背、双小腿暗褐色肥厚粗糙斑片，伴抓痕。双手掌角化、皲裂性斑块。舌淡暗苔白，脉沉缓。

辨证：脾虚湿蕴，血虚风燥，肌肤失养。治法：养血祛风，除湿止痒。

处方：当归10g，川芎10g，红花10g，丹参15g，首乌藤30g，珍珠母30g，白术10g，茯苓10g，白鲜皮30g，苦参15g，薏苡仁30g，姜黄10g，木瓜10g。水煎服，每日1剂。苍肤洗剂煎水泡手，手掌角化性皮损外用5％水杨酸软膏，四肢皮损外用黄连膏。

二诊：服上方14剂后，瘙痒减轻，皮损变薄。上方加炒枳壳10g。

三诊：服上方14剂后，基本不痒，肥厚性皮损明显变薄。双掌角化皲裂性斑块基本消退。继服除湿丸治疗。

例7 荣某，男，65岁，1999年11月25日初诊。

病史：患者双小腿起疹6年，自觉瘙痒，时有糜烂、渗出。自觉双下肢沉重，夜寐欠安。

诊查：双小腿暗红色粗糙肥厚斑片，斑块，伴抓痕、血痂，轻度糜烂渗出。双小腿静脉曲张明显。舌质淡胖，苔白，脉沉缓。

西医诊断：坠积性湿疹。

辨证：气虚血瘀，肌肤失养。治法：健脾除湿，养血润肤。

处方：白术10g，茯苓10g，薏苡仁30g，车前子15g(包)，泽泻15g，地肤子15g，当归10g，川芎10g，首乌藤30g，鸡血藤30g，木瓜10g。

渗出、糜烂皮损外用氯氧油，肥厚皮损外用黄连膏。

二诊：服药7剂后，无渗液，糜烂面愈合。再服药21剂，双小腿皮损变平、变薄，无自觉瘙痒。继服用除湿丸、活血消炎丸巩固治疗。

按语：此两例患者均为慢性湿疹，皮损表现为肥厚粗糙性斑块，伴抓痕、结痂，加重时可有糜烂、渗出。病程缠绵，反复不愈。但例5患者血虚的征象更为明显，皮疹色暗，双掌角化、皲裂，舌质暗淡，均为阴血不足、肌肤失养之象。在治疗上以当归、川芎、红花、丹参、首乌藤养血活血，白术、茯苓、薏苡仁健脾除湿，白鲜皮、苦参祛风除湿，姜黄、木瓜为我喜用的上、下肢引经药。对于掌跖角化的病人，我以苍肤洗剂煎水置温后泡洗手足，疗    效颇佳。例6患者皮疹轻度糜烂、渗出，下肢沉重，舌质淡胖，脾虚湿盛之象较为明显。所以在治疗上选用较多的健脾除湿药，辅以养血活血之品。两者皮损表现，症状有所不同。在治疗上也各有侧重。根据不同的辨证，选用不同的治法，方能收得好的疗效。

（整理：张芃、周垒）