荨麻疹的中医治疗思路与方法（三）

对于祛瘀的方药，我们有基础方如五藤饮、桃红四物汤、丹参饮、大黄蛰虫丸等。我们选择出来了祛瘀的方药当中涉及到的主药：养血活血可以选用当归、丹参；凉血活血选用丹皮、丹参；活血化瘀选桃仁、红花；破血化瘀选三棱、莪术；活血通络选鸡血藤、青风藤、海风藤、络石藤、首乌藤、忍冬藤等。

至于证侯因素中“寒”的这个因素，我们要在祛寒的基础方药如麻黄附子细辛汤，桂枝汤，麻黄桂枝各半汤的基础上，选出祛寒的主药：麻黄、桂枝散肺寒，附子温脾肾之虚寒，细辛散肾寒等。

对于祛邪针对某一个证候因素，我们已经有了相应的药对儿。而对于虚的方面，我们补虚基本方传统的有四君子汤补气，酸枣仁汤安神，增液汤滋阴，金匮肾气丸温肾阳，六味地黄丸滋肾阴等。在这些益气养血滋阴的方向的基础上，我们选出有代表性的药对儿或者单味药，如补气用黄芪、党参，血虚用白芍、熟地，阴虚用生地、玄参，阳虚用制附子、干姜，脾虚用党参、白术，肾虚用桑寄生、川断等。

根据在过敏反应当中，各种致病的因素作用在气血阴阳不足的机体身上，最终导致的结果都是过敏反应，所以“敏”这个因素在荨麻疹的发病中至关重要，因此我们选用抗过敏的方药的一个基础方是过敏煎。在过敏煎当中，祝谌予的这个方子主要有五味子、乌梅、防风、甘草、银柴胡等。根据这个组方思想，我们在临床上就组成了一个治疗过敏的基本方，这个基本方我们可以以不变应万变，具有执简驭繁的作用。这个基本方中主要就是以过敏煎为基础的，因为我的硕士、博士都对过敏煎进行了大量的实验研究，证明了其有减少过敏反应中的IgE的水平，对于过敏性哮喘，有很好的抗过敏作用，它属于散收并用，既入肺经又入肝经。在荨麻疹的发病过程中，“肺主皮毛”和皮肤的疾病密切相关，而风气通于肝，荨麻疹的瘙痒此起彼伏，又和肝风内动密切相关，而过敏煎既入肺又入肝，所以是肝肺同调、散收并用，它是针对过敏这个疾病而辨病治疗的一个有效的方剂。在这个方的基础上，根据刚才我们讲的证候因素，有风寒的加桂枝、麻黄，有风热的加桑叶、菊花、连翘，血瘀的加丹参、当归，气虚的加黄芪、白术，阳虚的加附子、细辛，阴虚的加生地、玄参等。只要我们掌握了荨麻疹发病过程中，通过疹的颜色和全身伴有的兼证，以及舌和脉，四诊合参之后，我们只要简单地抓住整体的状态，邪气方面“风寒湿燥火”有哪些，正气方面“气血阴阳虚”有哪些，然后再看看病位是在“心肝脾肺肾”哪些部位，或者在经络上属于哪些经的；就可以根据脏腑经络的定位，以及整体状态的偏寒、偏热、偏湿、偏燥、偏虚等，然后进行针对证侯要素的处方用药就非常简单。这样的组方思路，我们在临床上治疗过敏性疾病就会效如桴鼓。

治疗荨麻诊的过程中，我的主要心得体会就是：

一、辨证候因素、诱因、病位。辨证候因素：风寒湿燥火，以及气血阴阳的不足，或者是“瘀”或者是“敏”等，有助于把握正邪的相对的关系；辨诱因有助于协助对证候因素的分析；辨病位有助于处方用药。因此在辨证上时时注意疹的颜色，以及伴有的兼证，这样对于把握复杂疾病过程中的邪正的消长，阴阳的盛衰以及寒热的状态很有帮助，处方就会非常有效。

二、证候的演变，一般是先实后虚。如果是外感风热引起的遇热加重的荨麻疹，往往再发展，就会出现阳盛则阴病，而出现阴血虚的状态。由于阴阳互根互用，阴血虚也可以影响阳化生不足，而出现阳虚，最终导致阴阳两虚的状态。也有外感风寒引起的荨麻疹、遇冷加重的荨麻疹，由于阴盛则阳病，日久也会出现阳虚的状态，阳虚日久累及阴液化生不足，也可以出现阴血虚的状态，最终导致阴阳两虚。在荨麻疹的发病过程中，有的时候是兼湿的，往往表现为病人舌苔比较腻，这个腻苔，要看它的苔色白还是黄，如果兼热，苔就黄，如果兼寒，苔就白。如果湿寒或者湿热阻滞气机，最终也容易导致血瘀，而出现疹色暗的表现。如果素体阳虚的病人出现湿瘀，阳虚不能运化水湿，而出现湿浊内停，日久也可以化热，也可以出现阳虚兼湿热的病机，是临床上最难把握的情况。我在辨治阳虚兼湿热的病机中略有一点点心得：病人诊断为荨麻疹，表现是遇寒则加重，但是舌淡胖，而舌苔黄腻，舌尖儿又有点红，这个时候是由于阳虚日久不能运化水湿，湿浊内停，郁久化热。对于这种情况，临床上我常常运用麻黄附子细辛汤加麻黄连翘赤小豆汤，再加上清热燥湿止痒的方药进行治疗，临床上可以取得不错的疗效。对于阴虚不能制阳，日久可以化火，再严重，也可以出现虚热生风的表现。

第三，中西药配合提高患者的依从性。来就诊的患者大多数已经在多家医院治疗过，对治疗并没有太多的信心，只是抱着试试看的心态，如果我们单纯用中药，可能会因为起效慢而导致患者失去信心。因此，在荨麻疹治疗过程中，中西药配合治疗可以明显提高疗效。稳住患者，待中药起效后，再逐渐撤去西药，中药持续服用，直至疾病痊愈，大体上疗程在两个月到一年。如果不能取得患者的信任，往往半途而废，前功尽弃。所以，在荨麻疹的治疗过程中，中西医结合也显得非常重要。

第四，巩固疗效是愈病之关键。当经过较长时间的治疗后，患者风团往往会消退，且已连续数天没有再出现，这个时候说明疾病取得了实质性的疗效，但是距完全治愈还有一段时间，这个时候我们一定要注意巩固已有的疗效，坚持让病人再服用一个多月药，以免停药过早而导致疾病的反复。

      今天我跟大家分享的内容就这么多，有说的不到位的地方，请各位同仁、各位专家批评指正，谢谢大家。

（整理 北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者：肖月园 谭强 王靖 王滇譲）