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名家医案┃熊继柏临证医案实录70

中西医临床医学2020-11-09 10:38:01

名家医案

一 名 真 正 的 名 中 医 :

熊继柏临证医案实录

脾胃病症

十、痢疾案

【案例】

病例卡片:     

       邓某,女,40岁,湖南岳阳市人。门诊病例。

       初诊(2005-11-20):诉近1周来大便中夹黏液,如脓状,并时夹血丝。大便不畅,肛部略有坠感,腹中微胀,时腹痛,口苦,舌苔薄黄腻,脉细滑。

       辨证:湿热滞于肠中。

       治法:清热燥湿,调气活血。

       主方:芍药汤合薏苡败酱散。

       当归10g,白芍15g,黄芩10g,黄连4g,官桂3g,广木香6g,槟榔15g,甘草6g,薏苡仁20g,败酱草15g,厚朴15g。15剂,水煎服。

 

       二诊(2005-12-08):诉大便中脓液大减,并不再夹有血丝,大便通畅,腹胀、腹痛已止,口苦除,舌苔薄黄,脉细。拟原方再进10剂。

       本案应属“痢疾”范畴。《类证治裁 • 痢疾》云:“痢多发于秋,即《内经》之肠澼也。症由胃腑湿蒸热壅,致气血凝结,夹糟粕积滞,进入大小肠,倾刮脂液,化脓血下注。”刘河间云:“行血则便脓自愈,调气则后重自除。”并创芍药汤治痢。本案取芍药汤治之,并合薏苡败酱散以增强化湿浊之功效,肠中湿热得清,气血和,则痢自愈。

疾病

简介

痢疾

       痢疾是因外感时行疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。痢疾,古代亦称“肠游”、“滞下”等,含有肠腑“闭滞不利”的意思。

       中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同,部分临床表现一致。包含了西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾,以及似痢非痢的疾病,如非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠直肠恶性肿瘤等,均可参照本节辨证处理。

病因病机

      1.时邪疫毒时邪,主要指感受暑湿热之邪,痢疾多发于夏秋之交,气候正值热郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说:“痢疾之病,多病于夏秋之交,古法相传,皆谓炎暑大行,相火司令,酷热之毒蓄积为痢。”疫毒,非风、非寒、非暑、非湿,“乃天地间别有一种异气”(《温疫论·序》),“此气之来,无论老少强弱,触之者即病”(《温疫论·原病》),即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气,故称之疠气。疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒,混杂伤人,造成痢疾流行。

       2.饮食不节一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果,损伤脾胃;二是指食用馊腐不洁的食物,疫邪病毒从口而人,积滞腐败于肠间,发为痢疾。痢疾为病,发于夏秋之交,这个季节暑、湿、热三气交蒸,互结而侵袭人体,加之饮食不节和不洁,邪从口人,滞于脾胃,积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热(或寒)、毒、食等,湿热疫毒之邪为多,寒湿之邪较少。病位在肠腑,与脾胃有关,这是因邪从口而人,经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说:“不论何脏腑之湿热,皆得人肠胃,以胃为中土,主容受而传之肠也。”随着疾病的演化,疫毒太盛也可累及心、肝,病情迁延,也可穷及于肾,《景岳全书·痢疾》说:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠而在脾肾。”痢疾的病机,主要是时邪疫毒积滞于肠间,壅滞气血,妨碍传导,肠道脂膜血络受伤,腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职,传送糟粕,又主津液的进一步吸收,湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠,以致肠腑气机阻滞,津液再吸收障碍,肠道不能正常传导糟粕,因而产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间,湿蒸热郁,气血凝滞腐败,肠间脂膜血络受损,化为脓血下痢,所谓“盖伤其脏腑之脂膏,动其肠胃之脉络,故或寒或热,皆有脓血”。肠腑传导失司,由于气机阻滞而不利,肠中有滞而不通,不通则痛,腹痛而欲大便则里急,大便次数增加,便又不爽则后重,这些都是由于大肠通降不利,传导功能失调之故。

       由于感邪有湿热、寒湿之异,体质有阴阳盛衰之不同,治疗有正确与否,故临床表现各有差异。病邪以湿热为主,或为阳盛之体受邪,邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛,则为疫毒痢。病邪以寒湿为主,或阳虚之体受邪,邪从寒化则为寒湿痢。热伤阴,寒伤阳,下痢脓血必耗伤正气。寒湿痢日久伤阳,或过用寒凉药物,或阳虚之体再感寒湿之邪,则病虚寒痢。湿热痢日久伤阴,或素体阴虚再感湿热之邪,则病阴虚痢。或体质素虚,或治疗不彻底,或收涩过早,致正虚邪恋,虚实互见,寒热错杂,使病情迁延难愈,为时发时止的休息痢。若影响胃失和降而不能进食,则为噤口痢。

诊断依据

       1.夏秋流行季节发病,发病前有不洁饮食史,或有接触疫痢患者史。

       2.具有大便次数增多而量少,下痢赤白粘冻或脓血,腹痛,里急后重等主症,或伴有不同程度的恶寒、发热等症。疫毒痢病情严重而病势凶险,以儿童为多见,急骤起病,在腹痛、腹泻尚未出现之时,即有高热神疲,四肢厥冷,面色青灰,呼吸浅表,神昏惊厥,而痢下、呕吐并不一定严重。

       3.实验室检查:大便中可见大量红细胞,脓细胞,并有巨噬细胞或新鲜大便中发现有阿米巴滋养体、阿米巴包囊;大便或病变部位分泌物培养可有痢疾杆菌生长,或阿米巴培养阳性;钡剂灌肠X线检查及直肠、结肠镜检查,提示慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎或结肠癌、直肠癌等改变。儿童在夏秋季节出现高热惊厥等症,而未排大便时,应清洁灌肠,取便送常规检查和细菌培养。

辨证要点

1.辨实痢、虚痢;2.识寒痢、热痢。

治疗原则

1.祛邪导滞;2.调气和血;3.顾护胃气“人以胃气为本,而治痢尤要”。

分证论治

①湿热痢,治法:清肠化湿解毒,调气行血导滞。方药:芍药汤。

②疫毒痢,治法:清热解毒,凉血止痢。方药:白头翁汤。

③寒湿痢,治法:温中燥湿,调气和血。方药:胃苓汤加减 / 不换金正气散。

④阴虚痢,治法:养阴和营,清肠止痢。方药:驻车丸。

⑤虚寒痢,治法:温补脾肾,收涩固脱。方药:桃花汤合真人养脏汤。

⑥休息痢(发作期),治法:温中清肠,调气化滞。方药:连理汤。

结语

       痢疾是临床上常见多发的外感传染病,以夏秋为主要发病季节。主要病因是外感时邪疫毒,内伤饮食不洁;病位在肠,与脾胃有密切关系;病机为邪从口人,湿热疫毒蕴结于肠腑,气血壅滞,脂膜血络受损,化为脓血,·大肠传导失司,发为痢疾。临床以腹痛腹泻,里急后重,便赤白脓血为主要表现。辨证应分清寒热虚实,一般说来暴痢多实,久痢多虚。实证有湿热痢、寒湿痢和疫毒痢,以湿热痢为多见,疫毒痢病情凶险,宜及早图治;虚证有虚寒痢、阴虚痢和休息痢。若下痢不能进食或呕恶不能食者,为大虚大实的噤口痢。痢疾的治疗以祛邪导滞、调气和血为原则,又须随时顾护胃气,根据寒热虚实的不同,或清热化湿解毒,或温化寒湿,或辅以益气养阴,或寒热并用、攻补兼施,或通涩并举,对疫毒痢除加强清热解毒外,还应视病情配合清心开窍,熄风镇痉,救逆固脱等法治疗,对噤口痢则应分虚实开噤治疗。痢疾为外感病证,一般预后良好,因其具传染性,故重在预防,控制传播。

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