名家医案┃熊继柏临证医案实录70

病例卡片：     

       邓某，女，40岁，湖南岳阳市人。门诊病例。

       初诊（2005-11-20）：诉近1周来大便中夹黏液，如脓状，并时夹血丝。大便不畅，肛部略有坠感，腹中微胀，时腹痛，口苦，舌苔薄黄腻，脉细滑。

       辨证：湿热滞于肠中。

       治法：清热燥湿，调气活血。

       主方：芍药汤合薏苡败酱散。

       当归10g，白芍15g，黄芩10g，黄连4g，官桂3g，广木香6g，槟榔15g，甘草6g，薏苡仁20g，败酱草15g，厚朴15g。15剂，水煎服。

       二诊（2005-12-08）：诉大便中脓液大减，并不再夹有血丝，大便通畅，腹胀、腹痛已止，口苦除，舌苔薄黄，脉细。拟原方再进10剂。

       本案应属“痢疾”范畴。《类证治裁 • 痢疾》云：“痢多发于秋，即《内经》之肠澼也。症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”刘河间云：“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”并创芍药汤治痢。本案取芍药汤治之，并合薏苡败酱散以增强化湿浊之功效，肠中湿热得清，气血和，则痢自愈。

痢疾

       痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。

       中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同，部分临床表现一致。包含了西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾，以及似痢非痢的疾病，如非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠直肠恶性肿瘤等，均可参照本节辨证处理。

①

      1．时邪疫毒时邪，主要指感受暑湿热之邪，痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。”疫毒，非风、非寒、非暑、非湿，“乃天地间别有一种异气”（《温疫论·序》），“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”（《温疫论·原病》），即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气，故称之疠气。疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒，混杂伤人，造成痢疾流行。

       2．饮食不节一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃；二是指食用馊腐不洁的食物，疫邪病毒从口而人，积滞腐败于肠间，发为痢疾。痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节和不洁，邪从口人，滞于脾胃，积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热（或寒）、毒、食等，湿热疫毒之邪为多，寒湿之邪较少。病位在肠腑，与脾胃有关，这是因邪从口而人，经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说：“不论何脏腑之湿热，皆得人肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”随着疾病的演化，疫毒太盛也可累及心、肝，病情迁延，也可穷及于肾，《景岳全书·痢疾》说：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾。”痢疾的病机，主要是时邪疫毒积滞于肠间，壅滞气血，妨碍传导，肠道脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收，湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠，以致肠腑气机阻滞，津液再吸收障碍，肠道不能正常传导糟粕，因而产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间，湿蒸热郁，气血凝滞腐败，肠间脂膜血络受损，化为脓血下痢，所谓“盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热，皆有脓血”。肠腑传导失司，由于气机阻滞而不利，肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于大肠通降不利，传导功能失调之故。

       由于感邪有湿热、寒湿之异，体质有阴阳盛衰之不同，治疗有正确与否，故临床表现各有差异。病邪以湿热为主，或为阳盛之体受邪，邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛，则为疫毒痢。病邪以寒湿为主，或阳虚之体受邪，邪从寒化则为寒湿痢。热伤阴，寒伤阳，下痢脓血必耗伤正气。寒湿痢日久伤阳，或过用寒凉药物，或阳虚之体再感寒湿之邪，则病虚寒痢。湿热痢日久伤阴，或素体阴虚再感湿热之邪，则病阴虚痢。或体质素虚，或治疗不彻底，或收涩过早，致正虚邪恋，虚实互见，寒热错杂，使病情迁延难愈，为时发时止的休息痢。若影响胃失和降而不能进食，则为噤口痢。

②

       1．夏秋流行季节发病，发病前有不洁饮食史，或有接触疫痢患者史。

       2．具有大便次数增多而量少，下痢赤白粘冻或脓血，腹痛，里急后重等主症，或伴有不同程度的恶寒、发热等症。疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，急骤起病，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

       3．实验室检查：大便中可见大量红细胞，脓细胞，并有巨噬细胞或新鲜大便中发现有阿米巴滋养体、阿米巴包囊；大便或病变部位分泌物培养可有痢疾杆菌生长，或阿米巴培养阳性；钡剂灌肠X线检查及直肠、结肠镜检查，提示慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎或结肠癌、直肠癌等改变。儿童在夏秋季节出现高热惊厥等症，而未排大便时，应清洁灌肠，取便送常规检查和细菌培养。

③

1．辨实痢、虚痢；2．识寒痢、热痢。

④

1．祛邪导滞；2．调气和血；3．顾护胃气“人以胃气为本，而治痢尤要”。

⑤

①湿热痢，治法：清肠化湿解毒，调气行血导滞。方药：芍药汤。

②疫毒痢，治法：清热解毒，凉血止痢。方药：白头翁汤。

③寒湿痢，治法：温中燥湿，调气和血。方药：胃苓汤加减 / 不换金正气散。

④阴虚痢，治法：养阴和营，清肠止痢。方药：驻车丸。

⑤虚寒痢，治法：温补脾肾，收涩固脱。方药：桃花汤合真人养脏汤。

⑥休息痢（发作期），治法：温中清肠，调气化滞。方药：连理汤。

⑥

       痢疾是临床上常见多发的外感传染病，以夏秋为主要发病季节。主要病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁；病位在肠，与脾胃有密切关系；病机为邪从口人，湿热疫毒蕴结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，·大肠传导失司，发为痢疾。临床以腹痛腹泻，里急后重，便赤白脓血为主要表现。辨证应分清寒热虚实，一般说来暴痢多实，久痢多虚。实证有湿热痢、寒湿痢和疫毒痢，以湿热痢为多见，疫毒痢病情凶险，宜及早图治；虚证有虚寒痢、阴虚痢和休息痢。若下痢不能进食或呕恶不能食者，为大虚大实的噤口痢。痢疾的治疗以祛邪导滞、调气和血为原则，又须随时顾护胃气，根据寒热虚实的不同，或清热化湿解毒，或温化寒湿，或辅以益气养阴，或寒热并用、攻补兼施，或通涩并举，对疫毒痢除加强清热解毒外，还应视病情配合清心开窍，熄风镇痉，救逆固脱等法治疗，对噤口痢则应分虚实开噤治疗。痢疾为外感病证，一般预后良好，因其具传染性，故重在预防，控制传播。

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