内经选读 脏腑(一)

2022-05-05 07:57:59

我们已经把《内经》的阴阳,五行,天人相应的一些常用条文都讲过了。今天终于进入到大家相对熟悉的脏腑领域。从今天开始,我们就来看一下《内经》里面对脏腑怎么理解的。本来今天计划讲两段条文,一个就是“六节藏象论”的一段,还有“灵兰秘典论”的五脏十二官。后来想想,讲起来比较复杂,决定还是只讲一段。我们来看这一段条文。

       <凡是红字的都是需要校勘的地方>


大家都学过《内经》,知道《内经》里有一些文字因为传抄,版本等等的原因可能是不合适的,就需要校勘。所有标红的地方就是需要校勘的。我们一个个来看哈。

第一个,“心者,神之变也”。有很多版本认为这里这个字就是“变”,但是目前我们基本上公认这个字应该是“处”,就是“心者,身之本,神之处也”。神所呆的那个地方,这个“处”应当是处所的“处”。

肺的这个“阳中之太阴”,我们一般认为肺是“阳中之少阴”。

“主蛰”,和“封藏之本”,在文义上是重合的,确实有些版本是没有“主蛰”这两个字的,所以“主蛰”是可以删掉的。

肝的这一句比前面的心肺肾都有多出来的一句话。认为这句话也是衍文,因为在传抄过程过程中有些前人添写的笔记在后人传抄时误录为正文。所以这句话是要删掉的。“此为阳中之少阳”中,肝应为“阴中之少阳”,所以此“阳字应为阴字”。

最有名的校勘是“脾、胃、大肠、小肠三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也,其华在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气。”这段话是有争议的,有的人认为就这样解释也通,但是我们目前通常的意见是认为“胃、大肠、小肠三焦、膀胱者,”“名曰器,能化糟粕,转味而入出者也”应该放在“其华在唇四白,其充在肌”的后面,而“其味甘,其色黄”与前面肝中的“其色苍”是一样的,都是多出来的一句话应该删掉。

经过校勘后的这段话应是


现在有些专门用于背诵的小册子里面它就用的校勘后的这段话,但是在所有讲《内经》的书里面一定是原文。虽然我们认定有些字是错的,但我们仍需要尊重原文。因为我们的观点也可能是错误的,保持其原貌可以让后人知道谁对谁错。这是我们对待古籍经典的校勘原则。不管认为它多么错误,我们都要先维持它的原貌,然后再附上自己的理解。

今天我们的就依照校勘后的条文来讲解。开篇黄帝就问“脏象何如?”然后岐伯就回答他,脏象是怎么一回事。这个“藏象”是大家非常熟悉的一个概念,因为我们学中医最先开始学中基的时候就讲了藏象。

这段文字是藏象理论最核心的一段条文,这段条文结合五脏十二官的条文,基本上就囊括了中医里面所有的与脏腑相关的理论的核心,其他的可以说只是添枝加叶而已。

  那么藏象到底是什么东西呢?

  对于藏象的理解,有一句话说的比较贴切,叫做“藏于内而象于外”。所以《类经》里面讲“象”,就是“形见于外”的东西,藏呢?“藏居于内”!这个藏指的就是五脏六腑,也包括奇恒之府。“藏”,它藏于体内,没有办法直观的看到,我们不知道它的状态。如要我们想知道知道它的状态,怎么办呢?它形居于外,它的外面一定有所表现。所以我们就可以观察“藏”外在的表现以发解它的状态,即所谓“有诸内必形诸外”,就叫做藏象。

所以藏象本身既包含了中医对人生理特点的理解,更重要的是包含了我们认识这个世界,包括认识人体的方法:“司外揣内”。我们的目的是想知道事物的本身的规律,我们怎么获取这个规律呢?就要观察这个事物的外在表现。

既然如此,过去我们只能看到外在的表现,如面色的、舌象的、脉象的、分泌物、排泄物等种种表现。现在,我们通过仪器可以看到细胞器的变化,影像学的变化,这些是也是一种外,它始终总是某种内在规律的外在表现。所以对于中医来说,所有的外在表现都可以经过我们的观察,帮助我们了解它的内在实质。

那我们如何用以前没有观察过的东西,比方说CT片子,或者其它的检查,来看到脏腑的状态呢?我们现在有很多各式各样的研究方法。最常见的就是作为诊断学研究方法的一种,研究它的相关性,画它的受试者操作曲线什么的。但这不是我们中医的思维。中医讲的是“司外揣内”。“司外揣内”要基于一个原则,就是中医的思维方法,就是阴阳、五行、气,用这个方法来讨论。所以你看到一个肿块,你不管是用CT看到,还是磁共振看到,还是你手摸到,或是用其他的方法看到这个肿块,这个肿块和你用手摸到的肿块本质上是没有区别的。这只是我们现在观察的手段越来越多的缘故罢了。所以我们可以认为,既然“象”的内容越来越多,那毫无疑问,我们对于脏腑的理解应该更深入。但这个“更深入”的前提是,“司外揣内”要用我们自己的思维方式。

这段文字,岐伯所讲的第一个脏腑是“心”。为什么要把心放在第一个讲呢?我们通常讲肝应春生之气,按春夏秋冬的次序,那么应该先讲肝。很多中医教材里面讲的第一个脏腑就是肝。在这里为什么先讲心呢?因为心最重要!我们后面讲五脏十二官,也是首先讲的心。

     

        心者,生之本,神之处也;其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气。



心,它是生命的根本,是神明之所处,它的气机外华在于面,它的气血充盈在血脉,是阳中之太阳,与天地四时中相应的话,它是通于夏气。

我们可以看到,后面五脏都是一样的排列句式。这句话至少包括四个内容。第一点,心的主体功能(生之本,神之处);第二点,心的外在表现(其华在面,其充在血脉);第三点,心的阴阳属性(阳中之太阳);最后与四时相应(通于夏气)。这段话,文义很好理解,但想一下还有很多内容。比如说“生之本”怎么去理解?为什么说心是生之本?这个“生”指的是生命,还是指的我们的正常的生理活动?“本”是什么意思,是“本源”还是“最重要的东西”?这些在临床上怎么运用?“神之处”这个“神”指的是什么意思?怎么去理解这个“神之处”?它跟疾病的变化有什么关系?我们一个个来看。

这个“生”,指的就是生命。心是生命最重要、最根本的东西。因为心是君主之官,它是最重要的脏器,它出“神明”。这里的“神明”主要指的是精神、意识、思维活动的神明。我们知道“神”在内经里有三个层次的意思。第一,“阴阳不测谓之神”。所有的阴阳变化都是神明之变。世间万物皆是神,因为万物的产生都是由阴阳交感而来的;再具体一点的层次,“神”指的是一切的生命活动,这是“得神者昌,失神者亡”;那么再狭隘一点,神就是指的是精神、意识,思维活动。在这里,是指的精神、意识、思维活动的意思为主。那么是不是因为心能控制人的精神、意识、思维活动,它就是“生之本”呢?不仅仅是这样的,心主血,“人身之至贵,莫过于气血”,水谷精微在中焦受气取汁,上注于心阳,化赤为血。所以心主血,不仅仅是说,心就跟红色的血相对应,更重要的是它具有生血的重要作用。我们反过来说,既然“精微”经心阳化赤为血,那么血当然是阴的。但是它阴中一定是有阳的。这就是血和津液的区别,津液里的阳的部分就会少一些。所以我们说心为生之本。“心为身之本”在临床上还有一个更重要的含义是,因为心是生命之根本,所以心不受邪。



在《灵枢·邪客》篇里面有这样一句话:“手太阴之脉,独无俞”手太阴经脉是没有腧穴的,为什么没有腧穴呢?因为心是五脏六腑之大主,它非常重要,所以“邪弗能容”,此处“容”应当作“客”讲,邪气是不能客于心的。为什么说邪气不能客于心呢?因为“客之则心伤,心伤则神去,神去则死也”。就是说当邪气已经侵犯到心的时候,那就已经是病情危重的时候了,所以通常情况下,邪气是不会“客于心”的。那么,如果邪气要侵犯心的话,它会到哪里去呢?它会由膻中或者心包络来“代心受邪”。所以心经无腧,它的腧在手厥阴心包经。这段话的主体含义就是来讲为什么“心经无腧”,但它客观上的含义就在讲心不能受邪。

后来叶天士写《外感温热论篇》时讲“温邪上受……逆传心包”到了逆传心包就已经是危症了,这个时候它也只能到心包,如果到了心的话,那就死了。所以我们在看古代医案的时候就会发现他们对心特别重视。为什么对心特别重视呢?当有些疾病有可能会损伤到心得时候,首先不是治病,而是护心。

记得有一个遗精医案,病人的病情已经非常危重了,这个时候他的治疗不是首先去治疗遗精,而是首先护心脉。那么,用什么药护心脉呢?用人参、远志、菖蒲之类的药来护心,有的时候也有用朱砂,不过用的比较少。这就告诉我们心不受邪在临床上是非常重要的。具体到临床上的时候大家要注意两点。第一就是充分考虑到心的重要性,要护心;第二是不能随意的去用一些入心经的药物,因为心经的药物入心经,它就会有引邪深入的可能性存在。所以在用药,针刺的时候都要注意这一点。

心者,生之本,神之变也。它是神明所藏的地方。《黄帝素问直解》里面就说心藏神以应万事,故为神之变也”。实际上神之变反过来更进一步强调心的重要性。因为人所以能够区别于其它天地万物就是因为人有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊这些情绪,就是因为人有神。第二个我们都知道喜、怒、忧、思、悲、恐、惊都是由气机的变化产生的。所以从这个角度上讲,心既然主神明那么他就有调节全身气机变化的作用。我们熟悉的《素问·举痛论》篇的“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。”我们经常背着玩,在临床上也有一定的应用。但是你们有没有想过为什么会产生这些七情的变化呢?既然心主神明,那么这些七情的变化是不是就应该和心也有关系呢?那这些气机的紊乱也都可能跟心有关系了,对吧?所以我们在临床治疗情绪疾病的时候,除了想到肝郁,也一定要想到心。



“其华在面”,我们很熟悉了。之前我们讲过“天食人以五气,地食人以五味。五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音声能彰”。五气是从天来的,五色修明就是指面色好看,音声能彰指的肺能出声。所以五色修明,音声能彰,就是心和肺气机正常的外在的表现。所以心者,“其华在面”。在《黄帝内经素问集注》里面说“三百六十五络。其气血皆上于面。”既然所有的气血都要上注于面,那气血的变化就可以通过面色来表现。心主血,所以其华在面。

“其华在面”在临床的应用里面很有意思。因为现在我们讲美容,很重要一点就是脸色好不好看。那么,一个人脸色好不好看,有着各式各样的原因。既然其华在面,面总是归心管的。那我们就要多从“心”的方面去考虑。现在流行的,可能更多的是养颜排毒什么的,都以攻法为主,下法为主;或是讲肺主皮毛,以补气为主。虽然我们有很多种方法去治疗,但是不要忘了心。


肺者,气之本,魄之处也;其华在毛,其充在皮,为阳中之少阴,通于秋气。

 

肺为气之本,这个很好理解。前面那段话里面“天食人以五气,地食人以五味。五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音声能彰”。肺开窍于鼻,五气入鼻,所以肺是跟天气最密切的。这个天气不光是指气候变化,它指的是四时寒暑之变,更具体的说是风、寒、暑、湿、燥、火,六气的变化,这些都是与肺相通的。所以肺主气,这个“气”当然就不光是说“气血津液”的这个“气”,还主“天气”,主与外界,与天相通的“气”。所以如果说天气,气候变化了,首先受邪的就是肺。所以肺为娇脏,不耐寒热。不是说肺太娇,实在是它位居一线,感受外邪的压力很大。

“魄之处也”,这个为什么要标红呢?因为这里有个难以理解的概念,就是“魄”。我们看到这个“魄”字的时候,首先想到的可能是“随神往来者谓之魂,并精往来者谓之魄。”这句话也是《内经》里的原文,但这句话并不能足够让我们来理解到底什么是魄。所以我们来看一下在《内经》里面,提到过哪些“魄”,到底什么东西是“魄”。

在《内经》里有提到魂魄,魄汗,魄门或者是魄单独出现。那么提到魂魄的原文大概就是以下七条。

  1. 血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。(灵枢·天年第五十四)

  2. 五脏者,合神气魂魄而藏之。(灵枢·经水第十二)

  3. 五脏者,所以藏精神魂魄者也;六腑者,所以受水谷而行化物者也。(灵枢·卫气第五十二)

  4. 志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也。(灵枢·本藏第四十七)

  5. 目者,五脏六腑之精也,营卫魂魄之所常营也,神气之所生也。故神劳则魂魄散,志意乱。(灵枢·大惑论第八十)

  6. 正邪从外袭内,而未有定舍,反淫于脏,不得定处,与营卫俱行,而与魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦。(灵枢·淫邪发梦第四十三)

  7. 深居静处,占神往来,闭户塞牖,魂魄不散,专意一神,精气之分,毋闻人声,以收其精,必一其神,令志在针。 (灵枢·终始第九)

我们逐条来看。第一条是《灵枢·天年》里的。它的主要含义是讲“魂魄是怎么产生的”。魂魄是成于血气、营卫、五脏。“血气已和,营卫已通,五脏已成”到此为止,这个人就可以达到一个“神气舍心”的地步,这个时候就“魂魄毕具,乃成为人”了。这讲的是一个人形成的过程,它还透露了一个信息,就是魂魄是怎么形成的。魂魄是有物质基础的,它的物质基础是血气、营卫、五脏,简单来说就是五脏、气血。魂魄形成以后,它呆在哪里呢?藏于五脏。

“五脏者,合神气魂魄而藏之”。我们学过中医的就更加的知道,魂藏于肝,魄藏于肺。所以在《灵枢·卫气》篇说“五脏者,所以藏精神魂魄者也;六腑者,所以受水谷而行化物者也”。五脏就是五藏,脏者藏也。那么它藏着什么东西呢?就是藏精、神、魂、魄。与之对应的六腑,它是“受水谷而行化物也”。为什么它要“受水谷行化物”?目的就是生气血。形成了气血之后,再化生魂魄,神、气、魂、魄再藏于五脏。所以我们中医讲的“五脏”是“五神藏”,这样就全部串联在一起了。所以魂魄藏于五脏。

藏于五脏的魂魄,它是怎么正常行使它功能的呢?靠意志来行使它的功能。所以“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也”。之所以能够御精神、收魂魄、适寒温,靠的是我们人的精神意识思维活动。所以我们要“独立守神,精神抱一”,我们才能够身体健康。“恬淡虚无,真气从之”,才能够达到养生的目的。因为这样子才能够“魂魄不乱”。否则的话如果说我们劳神太过,胡思乱想,或者老是很疲惫,做一些劳心、劳力、劳神的工作,那会怎么样呢?“神劳而魂魄散。”那就不能够守神,守魂魄了,于是“魂魄散,志意乱”。

或者是有邪气的入侵,也可导致“魂魄飞扬”。那“魂魄飞扬”有什么表现呢?“人卧不得安而喜梦”。简单的说,就是失眠多梦。那大家想一下,这里的“魂魄飞扬”重点在魂,还是在魄啊?这里的重点主要是在魂,因为“随神往来者谓之魂”,梦的病变往往与魂有关系。

最后,第七条对针推医生特别重要的,就是我们行针刺疗法的时候,注意力必须是非常的集中,要在安静的地方行针刺这件事情。“深居静处,占神往来,闭户塞牖”,是一点打扰都不要有。之后,就是对医者自己的要求了。要“魂魄不散”,其实还是一个“抟精神,收魂魄”的意思。这样才能够取得比较好的针刺的效果。针刺是这样,我们开方的时候也应是这样。首先自己要心平气和,情绪要宁静,不能过劳,然后才能“魂魄不散”,才能取得比较好的效果。

第二个它讲的是魄汗。魄汗这个东西争论就特别的大,到底什么东西是魄汗。我们可以看到内经里面有四个条文提到了魄汗,但是没有任何一条能够明确的提示我们魄汗到底是什么东西。

  1. 少阴在泉,……主胜则……魄汗不藏,四逆而起。(素问·至真要大论篇第七十四)

  2. 魄汗未尽,形弱而气烁,穴俞以闭,发为风疟。(素问·生气通天论篇第三)

  3. 阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘呜。 (素问·阴阳别论篇第七)

  4. 暴痈筋繻,随分而痛,魄汗不尽,胞气不足,治在经俞。(素问·通评虚实论篇第二十八)

关于魄汗,有各式各样的解释,大略呢有这么几种。第一个是说,“魄”通“白”,“魄汗”就是“白汗”的意思。“白汗”是什么汗呢?“白汗”又通“自汗”,“白”通“自”,所以“白汗”就是“自汗”。

还有一种解释是说“魄汗”就是“薄汗”,“魄”通“薄”,“薄汗”就是微微出汗的意思。微汗也解释的通。

还有人认为,“魄”就是汗孔,“魄汗”就是出汗的意思。但这三种解释没有任何一种解释占绝对的优势,让大家觉得都是对的。这些我们有所了解就好,不必深究。

接下来我们讲魄门,这个词来自“五藏别论篇”的“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏。”“魄门”的意思大家就比较有公认了,认为“魄门”就是“肛门”,这个“魄”就是通“糟粕”的“粕”。糟粕所处之门,那就是肛门,所以这就是魄门。所以在五脏别论中说“水谷不得久藏”,这句话我们一联系临床来讲,就经常被我们引用来治疗一些大便异常的疾病。因为肛门的排泄功能,王冰的注解就非常明确的指出“谓肛之门也。内通于肺 , 故曰魄门”。为什么内通于肺,因为肺与大肠相表里。可是,这几个“魄”,我们顺着看下来,对我们了解“魄”是什么,并没有特别的帮助。所以我们看单独讲“魄”的条文是什么意思。

“魄”单独出现,主要有五条:

  1. 肺者,气之本,魄之处也;其华在毛,其充在皮,为阳中之太阴,通于秋气。(素问·六节藏象论篇第九)

  2. 五藏:心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏精志也。(灵枢·九针论第七十八)

  3. 五脏所藏:心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。是谓五脏所藏。 (素问·宣明五气篇第二十三)

  4. 其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也,津液充郭,其魄独居,孤精于内,气耗于外,形不可与衣相保,此四极急而动中,是气拒于内而形施于外,治之奈何? (素问·汤液醪醴论篇第十四)

  5. 八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。(灵枢·天年第五十四)

前面三条其实意思都一样,就是“肺藏魄”,没有什么很特殊的,我们还是不知道“魄”是什么。重点看后面两条。《素问·汤液醪醴论》里面,“其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也,津液充郭,其魄独居”。“津液充郭”是津液充满了整个身体,郭是指城外的一圈,就是指津液充布整个身上。“其魄独居”,这个魄我们当初理解为形体,就是说它的形体是独居的,它的形体,与神气是相分离的。所以在这里魄就理解为体魄、形体的意思。

那么《灵枢·天年》里这句话“八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。”“魄离”就是“魄”这个东西开始消散减少了,但肯定不是完全的消失,如果完全消失的话,那80岁就死了。所以肯定不是完全消失的意思。那这个“魄离”会有什么后果呢?“言善误”!很容易说错话。大家在临床上遇到一个说错话的病人,会通常考虑是什么证呢?在学诊断学的时候,专门有一个症状叫做错语。错语是指“言语出错,错后自知”,那是心神不足的表现。但这跟“魄”有什么关系呢?这里“言善误”跟错语的“言善误”是不一样的。错语的言善误是,错后自知;这里的言善误是错了不自知。为什么不自知呢?我们说的每句话,并不都是通过自己大脑说出来的。我们有很多话是顺口溜出来的,是口头禅,是一种习惯性的活动。比方说我们叫“妈妈”,或者爸妈叫你的小名,这些都是顺口溜出来的,是不需要动脑筋的。但是你可以看到老年人八十岁,“魄离”的时候,他有一个表现就是他就开始“胡说”,他本来想叫他的大儿子,却喊着他小儿子的名字,叫完之后还不知道,还拼命喊“你怎么不回答我?”就是这种情况,叫做“言善误”。这种“言善误”跟我们那个“错语”有什么区别呢?看看注家对魄的解释,我们就更清楚了。

在《辞源》里面它对魄的解释是“依形体而存在的精神”,精神能离开形体而存在者为魂,依形体而存在者为魄。依形体而存在的精神就是“魄”,那么能够离开的就是“魂”。所谓“随神往来者谓之魂,并精出入者谓之魄”,就是这个意思。那么孔颖达疏《左传》时,特别有提到“什么是魄”。就是“谓初生之时,耳目心识,手足运动,啼呼为声,此则魄之灵也”。所有的这些表现它有一个共同点,小孩子心智不成熟,这时候不是心神主导的,是本能,出生就有的本能,这个就是魄。

所以“魄”就是我们本能的一些动作,“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也”。我们最本能的感知、动作就是魄。就是爸爸妈妈叫我们的的小名,这是他们深入骨髓的东西,他们也可以错掉,这就是“魄离”的表现。不是说他去做算术题,1+2他会算成4,这种错误,这种错误是关于心神的。所以关于这个注家对魄的解释,和“肺气衰,魄离”这段条文,我们反推就知道“魄”,就是本能的感觉和活动。

那这么理解魄以后,实际上对很多行为的、情志的疾病,在思路上可以再开阔一些。比如说现在特别多的小儿多动症(抽动秽语综合征)它不是心神的改变,心神改变的像自闭症,抑郁症可以归类到心神之类。多动症是难以控制自己一些行为的改变,这个是不是一种“魄”的改变呢?那如果是“魄”的一种病变,是不是可以从肺来治疗呢?有搞儿科的同学,可以想想有没有这种思路存在的可能性。

第一个是心,第二个是肺,第三个是肾,它的排列是按照春、夏、秋、冬,相应的顺序来的。所以秋过了,就是应该是冬,就应该是肾。“肾者,封藏之本”。肾的最重要就是封藏的功能。封藏什么呢?封藏“精”,所以是“精之处也”。它的外在表现是什么呢?“其华在发”!它气机外华在头发。“其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气”。这些都很容易理解,需要讲解的是两条:第一个,“精之处也”,这个“精”是什么意思?在中医理论中有很多“精”的词汇,像先天之精、后天之精、水谷之精、生殖之精等等,在此我不做赘述。但是不管你是什么精,它都藏在一个地方,就是肾。精之藏于肾,或者不藏于肾只有一个区别,那就是它有没有藏到肾里去。因为肾“受五脏六腑之精而藏之”。这里有个潜台词,就是五脏六腑自己也藏精。五脏藏之有余才会到肾,所以肾为诸精之根本。所以所有的“精”都可以藏在肾并且都应该藏在肾。如果没有藏在肾,那意味着要么是肾不能藏,不能藏,所以“精”藏不进去;要么,就是“精”不足,五脏六腑自己的“精”都不够,它怎么再藏于肾?所以,所有的“精”最终都应当藏于肾。


“其华在发”这段特别有意思,就专门拿出来讲一下,因为最近有部热映的片子“港囧”。在我还没去看的时候就在我们男科群里面看到很多同道在用“港囧”做文章,基于“港囧”在写科普短文。关注点主要就是两个,第一是不育,第二就是早泄。如果是光是关注不育和早泄,这样的科普文章就太多了。大家关注的是,不育,还有早泄和秃顶有关系吗?那这个就和我们的“其华在发”有关系了。肾之华在发,为什么它“其华在发”,有何具体表现呢?


我们讲肾之华在发这一点,在《内经》里有多处地方都有提到过。比方说我们非常熟悉的“上古天真论”的这一段:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。……丈夫八岁,肾气实,发长齿更”。女子七岁,因为肾气盛,所以齿更发长。我们牙齿生了病,我们首先想到也是肾,因为“齿为骨之余”嘛。“丈夫八岁,肾气实,发长齿更”。“实”和“盛”其实是类似的,都是充实的意思。所以肾气充盛了,头发就长的茂密,就会长的黑、粗、好看。那如果肾不好了呢?“足少阴气绝,则骨枯……故齿长而枯,发无润泽”。足少阴经就是肾经,足少阴气绝,就会齿枯,头发没有光泽。

对于肾为什么其华在发的解释,大略有两种。一是“发为血之余“,精血同源,所以精足则血足,就能够养发,所以其华在发;第二个,就是发长在头上,是脑气所养,脑为髓之海,肾主脑髓,所以其华在发,其充在骨。这是王冰对于它的注解。大家要注意的是,我们有时候随便拿一本《内经》的书看,结果发现一个注文很有意思。但是你往上追溯的话,你就会发现其实都是抄王冰的。自从王冰注了《素问》以后,他的注文就广泛的被引用。所以有很多很多注,我们以为是别家的注,实际上还是引用王冰的注文。

其实“发为血之余”,或者“发生于脑”,没有本质上的区别。都是因为“肾为封藏之本,精之处也”,都是因为肾有“藏精”的功能。不管是“精血同源”还是“生髓通脑”,意思是一样的。

我们再看一下治疗。如果从发为血之余的角度上讲,如果头发有问题了,我们就认为血分有毛病:或者是血虚,或者是血热,那么我们去治疗它,就会养血或者凉血。那如果认为是生于脑呢?那我们就应该是认为脑、髓有问题,比方说髓海不充。这样的话,我们就更偏重于补益了,会用补肾填精生髓的方法。从临床应用上讲,它的治疗原则从补虚的角度上是一样的。只不过从“发为血之余”的角度上来讲,它还多一个凉血,或者说,攻实的治疗原则,仅此而已。


肝者,罢极之本,魂之居也;其华在爪,其充在筋,此为阴中之少阳,通于春气。

 

那么冬天过去了,再接下来的就是春天,就是肝。“肝者,罢极之本,魂之居也”。比较难解释的是“罢极之本”。首先“罢”要读pi。在其它地方不读pi ,读ba。很明显ba极之本,它读不通,所以在这“罢”读pi。那“罢极之本”是什么意思呢?我们知道,耐受疲劳的根本就叫“罢极之本”。可是,为什么“罢极之本”就是耐受疲劳的根本呢?



这是有原因的。第一个,这个“罢极之本”里的“罢”可能是传抄错了,本来应该是“能极之本”。“能”通“耐”,“极”就是“疲劳”,“能极之本”就是耐受疲劳的根本。或者就读“耐极之本”。

第二种解释,就是它是通罷pi,“动作劳甚谓之罢”。这是《黄帝内经素问集注》里面提出来的,最原始的出处,我没有更深入的去查,至少在这本书里提到了这个解释。因为肝主筋,人的运动都要靠筋,所以肝为“罢极之本”。

在《黄帝素问直解》里面把这个“罢”同“罴”。这个“罴”是“熊”的意思,如“熊罴之任劳”。熊有什么特点呢?熊的力量特别大,特别能够耐受疲劳,还是说“耐受疲劳之本”的意思。所以不管通过哪种方法去看,最终的含义是一样的,都是耐受疲劳的根本。

但是肝为耐受疲劳的根本,它的理由是什么呢?那这个解释就不一样了。有的人认为,肝之所以为耐受疲劳的根本,是因为肝有藏血的功能。人身四肢百骸,要得血才会发挥正常的功能;有的人认为,肝合筋,筋是一切劳作的根本,所以肝为“罢极之本”。

这个对于我们临床应用来说有一定的意义。第一个就是遇到疲劳的疾病怎么治疗,既然肝为罢极之本,那么如果这个人不能耐受疲劳,那他就有可能是肝出了问题。所以我们现在看到一个病人,他的主诉是倦怠乏力,首先考虑到的多半是气虚。哪里的气虚呢?一般考虚脾气虚最多。但是你有没有想到,耐受疲劳的根本是肝呢?有没有可能是肝的问题呢?当然是有的!

比方说我们情志郁闷、肝气郁结的时候,会有什么表现啊?就是不想做事,劳累感等等,这是不是不能耐受疲劳啊?这是一个。还有一个,在我们男科,很多肝经湿热的病人,他自我表现主要是尿频、尿急、尿痛、会阴不适等症状,他有肝经湿热嘛。往往这些个病人会认为自己特别虚。为什么认为自己特别虚呢?因为他没劲,特别疲劳,有的人甚至不能胜任工作。有人甚至把工作辞掉专门来看病。那你说他是气虚么?他一点都没有气虚,他就是肝经湿热。为什么肝经湿热会导致这种情况呢?因为肝为罢极之本嘛。

当然我们也可以不从“肝为罢极之本”的角度来解释,而是用我们脏腑阴阳来解释。因为肝经有湿热,湿热不是正常的火,它是壮火,壮火食气,所以他也会有疲劳的感受。所以古人治疗这种懈怠乏力,除了补气以外,清湿热,消实,祛瘀血等等方法都会用到,治法非常的多变。不管是哪种方法,“罢极之本”都是它的理论基础。

“魂之居也”。刚才讲了“魄”,现在来讲“魂”。“魂”其实比“魄”好理解。我们一提“魂不守舍”,大家马上就能理解了。这个“魂”是跟“魄”相对应的,所以有人说,魂为阳神,魄为阴神。因为,阴是有形的,阳是无形的。所以,“魂”这个阳神与精神、意识、思维活动的关系比较密切。

所以,过去就有人把梦游症叫做离魂症。前面我们讲了“港囧”,今天我们干脆就多讲一些电影、电视。想当年,我自己是看剧出身,特别喜欢看TVB的剧。TVB的剧有一个很好的特点,它能在古装剧里面很好地揉入现代情节进去,但它把这些现代桥段替换成古代的说法。比方说,时装剧里,有角色吸毒,那就是吃迷魂药或者之类的;可是一个古装片,想要拍一个吸毒的情节进去,怎么办呢?就让电视里的角色吃五石散,至于五石散真的和毒品对应,那是另外一回事。

同样的,古装剧里有人梦游呢?在就说是“离魂症”。所以离魂症这个名字,我在医书里看的不如电视里多。那么是不是真的有这个离魂症呢?有,但是和梦游有点不一样。在《串雅》里面说,“凡人自觉本形作两人,并行并卧,不辨真假者,此离魂病也”。这还不是梦游,这实际上是一种幻觉,病人觉得他旁边还有一个自己,觉得另外一个人出来了。这样的病,放在现在是属于精神系统疾病,要去看心理卫生科。在《串雅》这样一本不是很“高大上”的一本书里,他用什么方子来治呢?用倩女离魂汤!这个名字很好听,为什么会有这个名字呢?就是因为他出自《串雅》。


大家都知道《串雅》就走街串巷的郎中所用方子的汇集。这些郎中,他们要用我们现在称作“抓眼球”的方式来吸引人。你看,他要是在门口说,“吾有一方,名曰养神汤”,那太平常了!要是说“吾出一方,名曰倩女离魂汤!”一下子就把眼球抓足了!

那么,我们看看他用的药就更有意思了。辰砂、人参,还记得我们前面的讲的护心神的内容吗?辰砂就是用来护心神的。然后呢?人参、茯苓,再加一个龙齿,全方就这几味药。龙齿,大家都知道是重镇安神的,入心肝二经。人参,养五脏气血。首先镇,然后养,最后茯苓、辰砂安心神,多管齐下。所以,这个方子是其实心肝二经的方。这个方子拿出讲,主要就是作为一种思路上的提示。它的方子非常的简单。现在我们开方也是一样,如果辨证清楚的话,应该不需要用太多的药物就足够解决问题了。


脾,仓廪之本,营之居也,其华在唇四白,其充在肌,此至阴之类,通于土气。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。凡十一脏,取决于胆也。

 

接下来我们来说脾“脾,仓廪之本,营之居也,其华在唇四白,其充在肌,此至阴之类,通于土气”。“仓”和“廪”都是储存粮食的仓库。如果细分起来“仓”和“廪”装的东西不太一样,一个是装米的一个是装谷的。不管是装米的还是装谷的,反正都是装吃的。脾就是运化水谷的,所以它是“仓廪之本”。

“营之居也”,人之营气的来源无非是水谷精气。所以脾是藏营的地方。那脾的外华呢?在唇四白。这里注意不是唇,是唇四白,我们口唇是红色的,这个不是脾的外应,是脾之开窍。脾的外应是红色外面的一圈,跟红色比起来白一些,它是应脾的。

“其充在肌,此至阴之类,通于土气”,这段没什么好说的,就是无非是一个至阴之类,就是脾是阴中的更阴,比阴中之少阴、阴中之太阴还要“阴”,这个我们在五行里面已经讲过了,就不再多说了。

然后“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱”这五个腑,它叫做器。什么叫做“器”?“器”就是装东西的物品。君子不器,我们真正要当一个君子,就不能把我们当成任何一种容器,包括当作知识的容器,都不对!我们要追求“道”、“礼”、“义”,这才是我们传统道德上的一个君子,这是君子不器。

那么“五腑”这个“器”是装什么用的呢?它能化糟粕,把水谷化成糟粕。水谷就是五味,这就是转味而入出。入为水谷。出为糟粕和气血津液,以及各种各样的精微物质。这一入一出,就是五谷在人体运化的真实写照。大家注意到没有?这里只有五个腑,少了一个腑。少的这个腑就是胆。所以,最后它来了一句总结性的话:“凡十一脏,取决于胆也”。这句话争议也非常大。

因为大家说,胆连五脏都不是,你凭什么去决十一脏呢?胆有何德何能,去做这件事啊?所以争议就非常的多。对这句话的校勘也非常的多。

首先最激烈的观点是,这句话简直就是错误的,所以干脆删掉拉倒。那么更多的人呢,还是认为这句话《内经》里写出来,就有它的意思。凡十一脏,就应该取决于胆,因为胆确实很重要。哪几个方面反应他的重要性呢?

首先,胆为决断之官。我们讲“中傍人事以养五脏”。一个人或者系统做任何决定,不管是多聪明的决定也好,如果不能决断,就不能实现。所以决断是最重要的,胆是中正之官,决断出焉,所以他重要。

第二个呢?胆是奇恒之府,但在所有的奇恒之府里面它又是六腑之一,这是他特别的地方。而这个腑呢,我们看足少阳胆经,它是从脚走到头,一身全都走遍了,所以它能调枢机,决一身之阴阳。所以我们很多疾病,只要调一下胆经,它就好起来了。所以才有这么多“小柴胡先生”,一个小柴胡汤,可以包治百病,所以胆很重要。

第三个,也是我个人觉得最符合《内经》原意的。胆秉承春生之气,它是一阳初生之气,是阳气初生的起点,万物皆源于此,所以它最重要!为什么我觉得这个说法最符合经意呢?因为《内经》这一本书从头到尾,它就是讲气、讲阴阳,所以气是它的核心,所以从这个角度上讲,胆非常重要,“凡十一脏取决于胆”。

好,这个“十一脏取决于胆”,有一个问题经常被我们忽略,就是十一脏是那些脏?五脏肯定是有的,然后是六腑么?五脏六腑那就包括胆自己了。还有一种说法,就是六脏五腑。为什么?我们十二经嘛,十二经十二官。十二经去掉胆,正好剩下十一脏。

那么,这十一脏到底包括胆,还是不包括胆呢?各式各样的观点都有。但是你有没有想过,去掉的那个脏是哪一脏?心包络!如果连心都取决于胆,心包络肯定逃不了。而且,让胆自己来“取决”自己,总归是一个逻辑上很尴尬的问题。所以,我个人觉得,还应该是六脏五腑,而不是五脏六腑。

第四个观点,就是“凡土脏取决以胆”。大家把“凡十一脏取决于胆”这句话竖着来看。把“十”和“一”拉近一点,不就是“土”字么?我们过去就是竖着写字的,所以“凡土脏取决于胆也”。

再看一看,它是接着哪句话说的。它是从“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱”这句话后面接着的,这句话前面就是脾。从脾到胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,都是“转味而入出者也”,五味由土而出,所以他们全部可以认为是土脏。那么就是说脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱这些运化水谷糟粕的脏腑,都由胆去决断。这观点是不是更容易被我们接受啊?因为按照我们现代医学的话,胆,他有助消化的作用啊?所以这个观点,不错,就是解放后才出现的。我能查到最早的一篇论文讲到这个观点是1986年的,没有更早的了,但一直到两千年还有人说,赞成这个观点,还在发文章。那既然已经有人提出“土脏”了,后面再提,就没有新意了。

所以整个这一段它讲了四个方面的内容:

  • 五脏的主要的生理功能和阴阳属性

  • 五脏的形体组织和时令气候的关系

  • 五腑的总体功能

  • 胆在脏腑里面中的特殊作用

五脏的生理功能就生之本,气之本,封藏之本,罢极之本,仓廪之本。这个跟我们所学的现在的五脏的主体功能是不一样的,我们后面还会讲到。如果我们按照整个《内经》的思维来指导我们的处方用药,脏腑的主要功能应该是依据这个功能,才能指导我们的临床实践。如果是依据我们现在通行的那个中基系统呢,就很难跟我们传统的这种治则治法挂上勾。这是我们看金元四大家,包括看温病学派的医案看不懂的原因,因为他们遵循的是这个系统。

那么五脏与形体组织和时令气候的关系,大家也都知道。我们要强调的就是,可以通过这个,看到《内经》时时、刻刻、处处,都在强调“天人合一”,而“天人合一”的基础是“气”。气的升降出入,而生阴阳、五行。

五腑的总体功能,就是化糟粕、转味、入出。所以知道这一点,再结合我们后面的六腑的特点是“泻而不能藏”,我们就很能够理解治疗腑病应该以通为顺。

以及胆在脏腑中的特殊作用,其实讲到这里,我再留一句话。你们自己回去再想一下。还有一句条文是“七节之旁,中有小心”,大家想一想,这句话和“凡十一脏取决于胆”有什么关系?胆还有一个功能,那就是“寄相火”。这两句条文,再和相火扯一下,大家看看还有什么联系?

今天我就讲到这里,谢谢大家!



 

本文是根据我和中医同好一起学习时的录音整理的。限于水平,错漏必多。然所以不揣浅陋,公之于众者,期有同好高学共勉,则为学之路有同路之人,不致于半道而废也。

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