从肝论治慢性肾小球肾炎血尿体会

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第 256 期

作者 /  王海云 刘南燕 赵润栓

北京京东中美医院肾内科  

编辑 / 冰无双 ⊙ 校对 / 许红

I导读：中医学认为，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，精神情志与肝密切相关。慢性肾脏病患者往往因久治难愈，耗财伤神，木失条达，疏泄无权，气滞不畅，血行瘀阻，或气郁化火，迫血妄行。

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慢性肾小球肾炎血尿的治疗，目前尚缺乏有效肯定的中西药疗法。我们在临床工作中，灵活辨证，从肝论治，常获良效。

验案举隅

例1 陆某，女，14岁。2005-08-11就诊。患者于2004-04月因感冒出现肉眼血尿，中西药物治疗8月余，潜血终未转阴。入院查尿潜血反应(BLD)(+++)，诊断为“隐匿性肾炎，轻度系膜增生性肾小球肾炎”。患者无明显不适，惟觉汗出较多。其母代诉月经提前，量少，色黯红，夹有血块，淋沥八九日方尽。详询病史，患儿体质本佳，因父母离异后，性格内向，少言寡语，体弱易感。中医属七情致病，证属阴虚血热。

处方：生地黄20 g，牡丹皮、赤芍药、当归、香附各15 g，玄参、麦门冬各20 g，柴胡、五味子各12 g，小蓟30 g，三七(研冲)2 g。水煎服，日1剂。

上方服5剂，适逢月经来潮，其母诉经量较先前增多，无血块，但汗出仍多，夜间尤甚。上方去柴胡、五味子、小蓟，加地骨皮15 g、浮小麦40 g、生牡蛎30 g，再进5剂。药毕，汗出明显减少，月经基本干净，未再淋沥。

调整处方：生地黄、 牡丹皮、 阿胶(烊化)、当归、香附各15 g，白芍药12 g，浮小麦、生牡蛎、玄参各20 g，小蓟、仙鹤草各30 g，三七(研冲)2 g。5剂，水煎服。服完第3剂，BLD(+)。又予滋阴疏肝、凉血止血之剂调整月余，痊愈出院。嘱防感冒，畅情志，勿劳累。随访3个月余，血尿未再现。

例2 赵某，女，51岁。2005-09-25就诊。患者因春节期间酒食不节，出现尿道灼热，BLD(++)，以“尿路感染”给予氟哌酸、三金片等药物治疗，尿热症状改善，但BLD波动于(+)～(+++)，缠绵10个月余。询病史，患者性情急躁，喜食辛辣炙，双目干涩，骨节僵涩，两胁隐痛，大便秘结，小便灼热，腰酸。证属肝肾阴虚。嘱清淡饮食，调畅情志。

处方：菊花20 g，枸杞子12 g，生地黄、山药、牡丹皮各15 g，麦门冬、当归、白芍药、白花蛇舌草各20 g，大黄9 g，小蓟、白茅根各30 g。6剂，水煎服，日1剂。

药后大便通畅，尿热减轻，目涩改善，仍觉尿热。将白花蛇舌草增至30 g，易白芍药为赤芍药30 g，再服6剂。自觉无明显不适，尿检BLD(±)。

调整处方：生地黄、当归、白芍药各20 g，熟地黄、山药、牡丹皮各15 g，小蓟、仙鹤草各30 g，五味子12 g，阿胶(烊化)15 g，茜根炭20 g，白茅根30 g。6剂后BLD转阴，痊愈出院，嘱清淡饮食。随访3个月未复发。

慢性肾小球肾炎是一组以水肿、高血压、尿异常为临床表现的综合征。临床表现多种多样，病情可轻可重或时轻时重，病理类型也各不相同，病理机制也未完全阐明，故疗效也往往欠佳。尤其是有关血尿(肾小球性血尿)的研究成果较少，甚至对轻度尿潜血，目前现代医学认为干预与不干预对预后无明显差异。一些医者对伴见尿潜血的慢性肾小球肾炎也采取重蛋白轻潜血的态度，强调蛋白尿的危害性与治疗的重要性，而对于尿潜血常避而不谈。

我们认为，肉眼血尿与潜血并无本质区别，都反映了肾脏的损害，应该给予积极治疗。中医对尿血的诊断与治疗。大多从脾肾论治。肾为封藏之本，主藏精，肾虚则封藏失职，精微外泄，可见蛋白尿、血尿。或因阴虚火旺，迫血妄行，阴络受损，而见尿血。脾为后天之本，统摄气血，脾虚则气血不循常道，血溢脉外，可见尿血。因此，采用健脾益肾、滋阴清热、凉血止血、活血化瘀等辨证论治常收良效。

我们临证发现，血尿患者尤以女性居多，中医辨证无明显的脾虚、肾虚症状，因此从脾肾论治临床证据不充足。而这些患者常常具备明显的肝系症状，或情绪急躁，动辄易怒；或悲观低靡，善太息；或过于焦虑；或有明显的月经不调症状。对于此类患者，我们常从肝论治，往往能取得良效。

中医学认为，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，精神情志与肝密切相关。慢性肾脏病患者往往因久治难愈，耗财伤神，木失条达，疏泄无权，气滞不畅，血行瘀阻，或气郁化火，迫血妄行。肝主藏血，有贮存和调节血量的作用，肝不藏血，可发生各种血证。肝藏血，肾藏精，精血同源，相互化生，肾精亏虚，水不涵木，可致肝阳上亢，肝风内动。另外，女性月经生理与肝也关系密切。冲为血海，任主胞胎，肝气逆乱，疏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常，可致月经不调。因此，对于部分尿潜血从肝论治，辨证选用疏肝、清肝、养肝、平肝之法，可收良效。

要之，整体观念与辨证论治是中医学精要所在。尿潜血的治疗，并无一方一法可收全效。病因不同，证候各殊，治法也有别。气虚失统者，益气摄血；阳虚失守者，温阳散寒；阴虚血热者，滋阴凉血；脾不统血者，益气补中；肝不藏血者，养肝疏肝；肾不摄血者，益气固肾；心火亢盛者，清心降火；湿热下迫者，清利湿热；瘀血内停，血不归经者，化瘀止血；纯正虚所致之失血，当佐涩止。临证时需思路广阔，不拘泥于一脏一腑，细辨之后，区分主次，依法施治，可收良效。但鉴于肝与血证之关系密切，从肝论治血尿，不失为一种可行的思路。【岐黄民间传承（微信公众号：qhmjcc）编校发表   I   咨询合作微信号：lianshangpuying】