【一例崩漏医案的辨证论治】- 张季医生 纽约中医论坛

2020-11-13 13:46:56

张季医生

张季中医师，1983年以优异成绩毕业于南京中医药大学中医系，并留校任教，师从各家学说大家丁光迪先生研究《诸病源候论》。硕士研究生期间又师从《中医学概论》《中药大辞典》主编吴贻谷导师，专攻中药方剂的临床应用。曾参加编写《中华本草》、《现代中药学大辞典》等，后又在美国获DAOM博士学位。张季中医师至今已在中美两地临床32年，在老年病的诊治方面有独到之处，曾编著《老年病实用方》；对内科病、妇科病、皮肤病的治疗颇有心得。自1995年起，先后执教于美国洛杉矶多家中医院校硕士班和博士班，近年来并多次在洛杉矶各家中医公会中英文讲授针灸师再教育学分课程，广受好评。在中医微信群中是大师级的医生。

病案
女，37歲。此次月事來潮已月餘，仍淋漓不盡，經色暗黑量少，頭痛，肩頸痛，面部烘熱陣作，口乾，胸悶，心煩，平素性情鬱怒，經前乳脹，食後脘痞，自覺尾骶部、肛門部、陰部、下腹部下墜感，腰酸不適，疲乏無力，二便調。有月經不調史，3年前曾做過卵巢囊腫切除術。舌紅苔偏少，邊有齒痕，脈細澀尺弱；血壓120/80 mmHg。
西医诊断

排除盆腔炎症（PID）和肿瘤所引起的出血之后，拟诊为功能性子宫出血


中医症情分析
血热
1

漏下日久，口干，面部烘热，烦躁，舌红苔偏少中医症情分析

血瘀
2

经色暗黑量少，头身疼痛，脉涩，卵巢囊肿病史

肝郁
3

抑郁，乳胀，胸闷，脉弦

脾虚

4

食后脘痞，疲乏无力，骶骨、下腹、阴部坠感，舌边齿痕

肾虚
5

腰酸，尺脉弱，三年前卵巢手术伤肾

血虚
6

脉细

【中医辩证】

平素情志不遂，抑郁伤肝，失于疏泄，故月经长期不调；肝郁横逆犯脾，脾虚生痰；加之气滞日久则血瘀，痰瘀互结，则生癥积（卵巢囊肿），手术伤肾；肝郁化火，灼伤肝肾，阴血亏耗，血热妄行；脾虚日久，中气下陷，不能摄血；崩漏日久，离经之血为瘀，瘀阻冲任、子宫，血不归经，瘀而化热；凡此种种，均致漏下。

【中医治则】

对于复杂病情的治则，应当注意3点

1. 分清主次，以治疗主要症情为主，照顾次要症情，再顾再次症情。

2. 尽量避免治则间的冲突矛盾。

3. 分步骤调治。初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。

明代方约之在《丹溪心法附余》中提出治崩三法：“血属阴，静则循经荣内，动则错经妄行。故七情过极，则五志亢甚，经血暴下，久而不止，谓之崩中。治法，初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。若止塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏。若止澄其源，而不复其旧，则孤阳之浮无以上，不可不审也。”

而清代肖埙（号慎斋）在其《医学经纶》中有不同看法：“治崩之法，有消逐污血，有寒凉降火，有收涩固脱，有大升大举，有扶脾健胃，有补气补血，有温暖下焦，种种不一。方氏三法，分国中末，有之弊。予谓中法当为初法，初法当为末法，末法当为中法，庶无差治也。”故初诊以疏肝调脾，清热化瘀止血为先，兼顾滋肾补脾。



【选方用药】
首诊

选加味逍遥散、黑逍遥散合失笑散加味。柴胡4.5g，赤芍4.5g，全当归4.5g，茯苓4.5g，白术4.5g，丹皮4.5g，黑山栀4.5g，生地黄7.5g，茜草根4.5g，血余炭4.5g，蒲黄4.5g，五灵脂4.5g，续断4.5g，黄芪7.5g，旱莲草6g。3剂

二诊

药后经色由黑转淡，量少，诸痛减而未除，甚感疲劳，膝下及双目发热感，口干颇剧，大便不爽，胃脘痞闷及阴部、肛门下坠感好转，舌偏红，苔偏少，边有齿痕，脉弦细。上方塞流澄源收功，瘀血大减，肝郁减而未除，而气阴两虚之象更显，拟在前法基础上，加强补益脾肾，益气养阴之力，以复旧：柴胡4.5g，赤芍4.5g，全当归4.5g，茯苓4.5g，白术4.5g，丹皮4.5g，黑山栀4.5g，女贞子6g，旱莲草6g，黄精7.5g，凌霄花4.5g，炒山药6g，香附4.5g，续断6g，黄芪7.5g，侧柏叶6g。5剂

三诊
药后漏下已净。颈项不利亦舒，膝下发热好转，大便不爽已除，甚感舒适，唯觉胸闷不畅，咽部阻塞感。当以丸药缓图收功。予逍遥丸一瓶。
临床体会


方约之的治崩三法与肖慎斋的评论对我都有启发。也就是说，在漏下初期的治疗中，恐怕塞流与澄源都很重要。血得寒则凝，得热则行，血热证是崩漏的第一证型，故清热屡屡见功。血热既包含了肝火，又包含了阴虚火旺，所以一诊要虚实两清，既要滋阴，又要降火。滋水清肝饮也是我非常喜欢也常常应用之方剂，对更年期卵巢衰老时期的功能性子宫出血有良效。

 

王清任两张逐瘀汤：虽说膈下逐瘀汤治膈下，少腹逐瘀汤治少腹，但临床运用中不拘泥方名。妇科疾病中凡气滞导致的血瘀，用膈下逐瘀汤，而寒凝导致的血瘀，则应用少腹逐瘀汤。




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