急性视神经炎治疗方案大盘点

最近，《神经神经外科学杂志》杂志发表了美国Froman教授的一篇综述，详细地解决了这个问题，并介绍了目前对AON免疫损伤机制的了解、视神经结构和功能评估技术，以及对当前和未来治疗的评估。

现行处理方法

1.皮质类固醇

早在20世纪60年代，Rawson等人。证实促肾上腺皮质激素能促进急性球后视神经病变患者的视力恢复，但12个月后与安慰剂的预后无显着性差异。1992年的ONTT研究是第一个评价激素治疗AON的综合性研究。结果表明，甲基强的松龙治疗6个月后，视力和敏感度均有明显提高。治疗12个月后，两组疗效无显着性差异(P>0.05)。

因此，对于皮质类固醇治疗仍有很多问题，包括：（1）皮质类固醇治疗对症状超过8天的患者是否有效；（2）高剂量治疗是否比低剂量治疗更有效；（3）最适合什么；（4）视神经病变复发的增加是否与口服强的松有关；（5）高剂量甲基强的松是否能改善患者的预后。

二。静脉注射免疫球蛋白与血浆置换

静脉免疫球蛋白(IVIg)和血浆置换(PLEX)已应用于AON的治疗。然而，Roed研究发现，IVIg治疗对长期视觉功能或视觉诱发电位(VEP)反应潜伏期没有显著影响，而PLEX对难治性Aon和Aon相关的视神经脊髓炎(NMO)有效。最近的一项研究也表明PLEX联合静脉激素治疗Aon是有效的，但其作为早期一线治疗的疗效尚不清楚。

3.促红细胞生成素

促红细胞生成素（EPO）可增加Akt磷酸化Akt、磷酸化MAPK1和MAPK2、Bcl2蛋白的表达，Akt信号通路在AON患者视网膜神经节细胞中的凋亡中起重要作用。一项小型二期临床研究表明，EPO可以增加视网膜神经纤维层（RNFL）的厚度并改善视觉功能，但其疗效需要在一项更大的多中心前瞻性研究中得到确认。

早期治疗的新思路

新技术的出现和对神经免疫炎症认识的提高为早期治疗AON提供了新的思路和方向。表1总结了视神经结构和功能的临床评价技术。

表1.视神经结构和功能的临床评价

结构/功能  研究技术  视神经炎患者中出现的改变

功能  高对比度视力  急性期恶化，随时间变化可恢复

功能  低对比度视力  急性期恶化，随时间变化可恢复

功能性色觉异常颜色判别与RNFL厚度的关系

功能ERG的整段ERG没有变化，但OHNC缺失在多焦点ERG成像中。

功能VEP潜伏期延长，部分患者随时间延长而改善。

功能眼底摄影视盘苍白，萎缩

功能性MRI视神经萎缩组织损伤血脑屏障破坏

功能性DTI视神经和膝状神经节后白质的轴突变性和脱髓鞘损伤

功能性、地铁、脱髓鞘损伤。

功能性SLP下降

急性功能性OCT水肿与RNFL厚度减少

功能性多焦磁共振多焦ERG成像OHNC缺失

功能性ONHC多焦ERG成像OHNC缺失

功能性多焦VEP潜伏期异常

功能受损，以测量功能的反射。

1.光学相干层析成像(OCT)/激光偏振光扫描仪(SLP)

OCT和SLP是评价RNFL厚度的理想影像学方法，在显示RNFL水肿和厚度方面有不同的优势。OCT在显示RNFL水肿方面优于SLP。OCT在评估急性炎症损伤后RNFL的丢失方面同样有效。OCT能对视网膜进行详细分析，提供不受RNFL水肿影响的视网膜厚度基线检查，为评价神经保护药物的疗效提供准确的基线值。

2.MRI技术

与OCT不同的是，传统的MRI成像可以显示AON患者的视力、VEP波幅和潜伏期与视力的相关性。AON后，视神经水肿先发生，后平均横截面积增大，最后出现视神经萎缩。累及视神经的磁敏转移成像比值(Mtr)在过去240天内明显降低。扩散张量成像(DTI)能敏感地评价RNFL的结构损伤。

3.电生理检查

电生理检查可反映轴突变性和炎性脱髓鞘的一些特点。视神经VEP P 100潜伏期的延长可作为脱髓鞘的敏感病理生理指标，VEP波幅的降低可作为轴突损伤的指标之一。。ONC(视神经头成分)是一种独立的延迟反应波形(ERG)，可用于评价AON患者的电生理变化。AON患者ONHC波形的小或延迟恢复表现为脱髓鞘引起的神经传导阻滞。

4.生物标志物

Aon患者血清和血浆神经丝蛋白水平升高，且与炎症机制无关。轻链和重链神经丝蛋白水平与视网膜神经纤维层厚度和视力损失程度有关。

5.神经免疫机制

尸检结果表明，视神经病变的病理改变与MS相似，包括髓鞘崩解、巨噬细胞和小胶质细胞的活化和浸润以及小胶质细胞的增殖。AON治疗激素和PLEX的疗效也反映了细胞免疫和体液免疫的过程。抗体和/或炎性血浆成分促进了AON患者的视神经损伤。

6.促肾上腺皮质激素抗炎新机制

最近的一些研究表明，α-黑色素细胞刺激素和肾上腺皮质激素在某些急性炎症模型中起抗炎作用。ACTH是黑色素肽家族中的一员，它能与黑素受体1≤5(MC1R-MC5R)结合，其中ACTH与肾上腺MC2R的结合可导致类固醇激素的产生。此外，据报道，黑色素肽具有神经保护作用。需要进一步的研究来证实这些肽是否与视神经病变有关。

其他类型炎性损伤

在部分AON合并NMO和MS相关视神经病变的患者中，NMO相关性视神经病变通常更为严重，预后较低，OCT检测到的轴突变性程度更严重。研究发现，NMO相关性视神经病变患者星形胶质细胞丢失较多，可能导致髓鞘形成过程受损，临床表现更为严重，预后较差。

最近的研究表明，部分AON患者的临床病程为非典型复发过程，或病程依赖于免疫抑制治疗。2003年，Kidd等人描述了一组痛苦的亚急性视神经病变患者，他们对激素治疗反应迅速，但停药后迅速复发。这种疾病，被称为慢性复发性炎症性视神经病变(CRION)，应该与典型的视神经病变区别开来。

Arndt等人描述了另一组复发性孤立性视神经病变(Rion)患者，他们反复发作，治疗后没有缓解。Creon和Rion可能是一个独特的免疫病理过程，不像经典的Aon。

新处理方法

在过去的二十年里，一系列治疗MS的方法得到了迅速的发展。20世纪90年代，干扰素β和醋酸Glatiere治疗相继出现。随后，又出现了许多新的药物，包括抑制白细胞粘附(Natazumab)、干扰S1P介导的淋巴结细胞迁移(风湿性)、干扰淋巴细胞增殖(Triflone)和干扰氧化应激反应通路(DMC)的激活(富马酸二甲酯)。

实验性脱髓鞘动物模型研究表明，有新的治疗方法可以诱导髓鞘再生。抗LINGO 1抗体可能通过调节少突胶质细胞分化和微环境诱导促进中枢神经系统髓鞘再生。该抗体已在MS的临床研究中得到应用，为促进AON患者视力的恢复带来了新的希望。

[建]临床试验

鉴于在ONTT研究中，服用安慰剂的患者的视力也有明显的改善，未来评估Aon治疗的研究需要包括足够的患者，以确保研究的有效性。OCT和其他相关方法对视网膜结构的分析可作为评价急性炎症性损伤的神经保护治疗的有用指标。对评估神经节细胞和内网状细胞厚度的敏感性也可能减少需要纳入这项研究的患者的数量。

未来发展方向

我们对脱髓鞘损伤机制的认识，新技术和生理方法的发展，为未来AON转化医学和临床研究提供了良好的环境。OCT、ONHC、多灶VEP、DTI等敏感评价方法能解决少突胶质细胞和视网膜神经节细胞损伤的机制、免疫抑制和神经保护治疗以及再生治疗的疗效。

因此，未来的临床研究需要使用少量的研究中心来招募足够多的患者使用不同的技术方法来评价一种治疗药物的多重效果。今后的研究还需要注意一些突出的临床问题，包括：AON治疗研究中登记的患者的最佳治疗时间窗口是多长时间？什么是最好的临床评价指标：解剖指标，功能或电生理指标？这些问题还有待进一步研究才能回答。