刘渡舟伤寒论视频高清！经典背诵班伤寒论第三十九天

脉象浮沉相对，浮为太过，属阳，沉为不足，属阴。阳脉微，指脉浮而按之微，即太阳中风的脉浮弱（浮缓）。阳脉实，指脉浮按之而不微，即太阳伤寒的脉浮紧。

太阳中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自和。若汗出多，致津液大量丧失，故谓之太过。太阳伤寒当发汗，但发汗取微似汗，若大发其汗而使汗出多者，亦为太过。无论自汗与发汗，汗出太过则津液亡失，必使阳绝于里，大便因而硬也。

【按】太阳中风自汗出，津液虚于表，故阳脉微；太阳伤寒无汗，津液充于表，故阳脉实。仲景于此不言脉浮缓、脉浮紧，而言阳微、阳实者，正是教人明白所谓阳绝于里者为津液绝于里也。书中所论亡阳亦多指亡津液，一些注家执定阳即热，甚为不当。

【注】①阳，和阳脉实中的阳字，均指浮脉。微是细而虚（无力）的兼象。脉阳微即浮而微，乃太阳中风的浮弱脉。阳脉实者，即太阳伤寒的浮紧脉。②汗出太过，则大量亡失津液。③阳，指津液，参考27条注可知。绝，不能机械的理解为竭绝，当是津液亡失太过的意思。

【按】在脉学上，太过为阳，不及者为阴。仲景著作中，脉的阴阳在部位、取法、机能、物质上各有所指，并无玄虚之弊。兹举本书为例:第六条，风温为病，脉阴阳俱浮，其阴阳指尺部与寸部。第十二条，太阳中风，阳浮而阴弱，其阴阳指脉的内外，既有机能上的又有物质上的。本条脉阳微、阳实是指浮脉而言。所以读仲景书要琢磨文义的真正涵义，是要下苦功夫的。本条屎硬不该以大承气汤攻之，自不待言。

【释】浮为太过，主表主热，芤为不及，主津血不足。脉浮于外，芤于内，为热亢于外而津血不足于内。浮芤相搏，即热与津虚互相影响，必使热者愈热，而虚者愈虚。由津液外越，胃中干而生热，故使阳绝于里。

【按】此论津液自虚，非因他故亡失者，故专以脉论。津虚本可致热，热盛更使津虚，二者相搏，必致胃气生热，阳绝于里，大便硬自在言外。

【注】①脉浮而芤，即轻取浮大，重按觉血行滞涩而无物。芤脉乃浮大其外，空涩其内之象，故主血虚、虚劳。亦有谓芤为应指两头有、中间无者，实非。②浮为阳，芤为阴。此处的阴阳系指脉的属性。脉浮于外而芤于内，为阳亢于外，津血不足于内。③此处的阳字指津液，当有别于本条中前一个阳字，不可不知。

【按】本条暗示，大便硬除阳明热盛里实，消铄津液，汗出伤津，亡血失液，还有病人体质津液自虚者，须知。浮为阳者，谓卫气强于外，芤为阴，谓荣气虚于内也。荣卫不和，当自汗出不已，以至胃中干生热，阳绝于里，大便因硬也。可与53条注互参。

趺阳脉为足动脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气盛脉浮，故谓浮则胃气强。涩主津血虚，小便数则耗泄津液，故谓涩则小便数。浮涩相搏必使阳绝于里，大便则硬。古人谓脾为胃行其津液，今胃中干，已无津液可运，则脾的功能亦受到约束，故谓其脾为约，宜麻子仁丸主之。

【按】以上四条均为脾约证，其因虽各有不同，但津液绝于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日无所苦也，与大承气汤证的热实燥结，潮热、谵语、烦乱者大不一样，故不可以大承气汤猛攻。若就大便难一证取治，最易弄错，以是连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以辩证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸缓下方，以示与大承气汤的证治有别。

【注】①趺阳，古代三部九候便诊法的切脉部位之一，位于足背上踝关节前横纹的两筋间，候脾胃。浮主热（胃热），涩是津血不足，此与寸口脉法相同。②胃热则气强，其脉浮，小便数乃致津不足，其脉涩。③约，穷也。胃热和小便数相互影响，水分被夺而伤津，所以大便硬。

【按】前250、251、252三条屎硬之理同本条，未出方。脾约证无大实满痛。麻子仁丸，现在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸，润下药也。

太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此发自于里，不似太阳病的发热翕翕然于外，故谓属胃也，宜调胃承气汤主之。

【按】太阳病才三日，发汗不解，马上蒸蒸发热，传变可谓迅速。不用大承气汤，以无大汗出而腹满痛故也。

【注】①太阳病，汗法为正治。发汗后而病未解，预示着传变的可能。②蒸蒸发热，言其热如蒸，即潮热。从内达外，为里热已转属阳明，故曰属胃也。③无大汗出、口舌干燥，不同于白虎汤证，无腹满硬痛，故不用小承气汤，虽有潮热，但无谵语、屎硬等证，故不用大承气汤，以胃热蒸腾发自于里，故以调胃承气汤主之，有芒硝之故也。

【按】吐后，胃不和腹胀满，不要误为大实满，而与大承气汤攻之。吐后气逆，胃常不和，少于调胃承气汤和之则愈，乃常法。

【注】①腹胀满，乃吐后气逆而胃不和的表现。吐后，胃中实满之病因已有所去，与大承气汤证得大实大满显然有别。②阳明病胃家实，有热实（里热充斥）、容物毒实（如燥屎、宿食等容物毒变者）之不同，程度亦有很大差别，为证表现也不一样，所以三承气汤各有其特定的适应症。大实、大满、大痛、大热者，大承气汤证；胃不和，调胃承气汤或小承气汤证；里实胃不和、以热为主者，调胃承气汤证（如上条）；实满腹胀为主者，小承气汤证（如下条）。本条表现是腹胀满，按常理应予小承气汤，所以予调胃承气汤者，盖因吐后之腹满乃胃气不和也，和胃则愈。此可与29、70、108、127诸条互参。

太阳病，吐、下、发汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微烦。若小便数，益使胃肠枯燥，大便硬结不通，可与小承气汤，和其胃气即愈。

【按】此太阳病误治而转属阳明病者。里热不甚，故只微烦。虽大便硬，不宜大承气汤猛攻。虽有脾约证，但后者虽十日不大便无所苦，而此则微烦，故不用麻子仁丸而用小承气汤。辩证必如此入细，用药方能恰到好处。

【注】①太阳病，吐下是非法治疗，发汗有当与不当，若发汗不当而病不解，邪乘虚入里，则转属为阳明病。②微烦，尚未至大烦，乃邪热入里的反映。热入于里，斥津外排，故小便数。小便数，津液亡失，因而大便硬（亦可致烦）。③大便硬，故宜小承气汤，以枳实、厚朴消胀去满有余而攻下不足。调胃承气汤以芒硝去热，虽芒硝、大黄合用，但有甘草，下之并不峻猛。

无太阳柴胡证，指无太阳表证和少阳柴胡证。今既烦且燥，心下又硬，已四五日不大便，里实显然可见。能食为胃热，据理当可议下矣，但以脉虚，而且只限于心下硬，因稍稍于小承气汤微和其胃，稍安其烦躁，再行观察。至六日，还不大便，可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便，虽不能食，有似结实已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，则仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，须待其小便利，则屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【按】本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉（参见240条按）。阳明病见此类脉必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其虚，即有一二实候，亦不可妄试（大承气汤）攻下。先以小承气汤少少微和之，令小安，至六日再增与一升，用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难，治疑似病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。四五日至六日，虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至六日未大便自在言外，古文简练，读者应仔细玩味。

【注】①得病二三日，指始得病二三日也。刻下既无太阳证，又无少阳证，唯有烦躁和心下硬，而且已四五日不大便，可见里实已逐渐形成。胃有热当能食，今能食亦有里热，判断病属阳明当不为错。治之之法不可孟浪，一是因为脉弱与阳明脉大矛盾，这是一个主要着眼点，二是心下硬有虚的可能，即使不为虚，因只限于心下，结实还不为甚。因此，在遣方上着眼于四五日不大便而用小承气汤，少少与，微和之，令刻下证小安矣。

②过一天还不大便，仍以小承气汤增加点量，再观察之。③若迁延至六七天仍不大便，而且已不能食，里实肯定已很重，是否就可与大承气汤攻之呢？不行，得看屎是否确实已硬再作定夺。若小便少者，大便未定成硬，或初硬后溏，此时与大承气汤攻之为时尚早，强攻之则溏泄不止也。④小便利者，屎定硬也，乃可以大承气汤攻之。

【按】烦躁一证，从里热能食来看，当为实烦，而非虚烦。此躁亦因实也。

本条可作为仲景治病周详观察、谨慎用药、辨证施治的一个很好的范例。着眼于辨屎硬而以大承气汤攻之者，即使无潮热谵语，亦必有或满、或胀、或痛之苦，这是需认真体味者。

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