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经方之路第52期

经方日记2021-11-24 12:49:56

补中益气汤是少阳剂

某,女,52岁,河北省河间市齐会村人。主诉间断性尿频尿急尿疼一年余,曾静脉点滴先锋霉素5,氧氟沙星等药,不见好转,又服八正散等中药,也无疗效。近一月来因家务繁重导致上述症状加重,并伴腰酸乏力,纳呆,查尿常规:有少量白细胞和红细胞。其舌质淡红,苔微黄,右手寸口沉弱无力。余诊为清阳不升,脾肾两虚之劳淋。治以补气升阳,健脾益肾之法:


黄芪20党参20白术15陈皮15当归15升麻6柴胡6牛膝20狗脊20甘草6五副水煎服


二诊:膀胱刺激症状大轻,饮食有佳,此乃吉象也,再方:


黄芪25党参20白术15陈皮15当归15升麻6柴胡6牛膝20杜仲2狗脊20甘草6七副水煎服。


三诊:前述症状消失,查尿常规阴性。惟余无力。宗前方再进五副。


从爱好经方后来的用药上来反推,他用了一张甘温除热的方子,药到病除,似乎与西药的思路整个颠倒。其实未必完全颠倒。我们一般认为这种情况可能局部感染并不严重,此患者的尿检也证明了这一点,但是人的正气也比较弱,于是疾病便处于胶着状态(柴胡证),而补中益气汤并不是一张完全意义上的温补方,冯士伦老师上次在南京讲学时,特地提到,他认为补中益气汤按照六经分类,当属少阳,与小柴胡汤类似。照这个思路分析下去,补中益气汤其实也是一张寒热并用的方子,方中虽有参芪之温,但同时还有升麻之寒(已经有很多医家澄清升麻的问题,升麻升清,纯粹臆测,升麻实际上是一味清热解毒药,可参看裘沛然先生考证。


而且古代有文献记载,在温病治疗中,若无犀角,以升麻代之。能做犀角的代用品,可见其清热解毒能力之强。)现代人总是强调补中益气汤柴胡、升麻定要量小,以取其升清之力,在我看来,算是歪打正着,这种患者其实是处于一种体质不佳,然外邪亦不强的缠绵,整个方子用上去,一方面,增强正气,“匡扶其自然疗能”,在此基础上,因势利导,稍佐苦寒,疾病便随之而解,寒热并用,热多寒少,而李东垣把这个过程解释为“甘温除热”。


从爱好经方的描述中,我们也可以看到,这个病人并非一味虚像,她还有“苔微黄”的热象,只是不明显罢了。可能越是虚寒性的体质,在使用抗生素治疗的时候,出现无效的几率越大,基本上,抗生素可以看作中药的苦寒药,两者相加,就是虚虚之戒,从吴佩衡先生的这个医案也可以佐证:其一,用抗生素治疗感染,基本上是大炮打蚊子,没法一扫光的,那么对防御功能尚佳甚至过亢的人来说,扫去八八九九,剩下的机体自身的免疫力就可以对付,但是虚寒型体质不然,他的整个免疫状态都是低下的,所以不管多好的抗生素用下去只要不能一网打尽斩草除根,都是野火烧不尽,春风吹又生,效果自然差。另一个可能的原因是,热性体质与寒性体质对抗生素的敏感性本身就不一样的。


张大明老师的《小说中医》里引用了这样的例子,对我非常有启发:


在急诊室观察,在用阿托品抢救敌百虫、敌敌畏、苯硫磷、乐果之类有机磷农药中毒时,如果患者属于阴寒体质,常是用量很大也不产生中毒反应。而如果是阳热体质,则用量少也容易产生中毒反应。(按中药分类,阿托品是大辛大热之药)安排学生在门诊注射室追踪观察皮试显示为阴性的患者,看他们注射青霉素后的反应。这些患者中,有53例辨证为虚寒证、84例辨证为实热证。注射青霉素后,虚寒证中有近10个病人出现过敏反应,而实热证中仅有1人出现过敏反应。经询问,这个患者家住的较远,早上没顾上吃饭,一路骑车赶来有点劳累。可见,用个体对西药的反应性也因体质而不同。西药也是要区分体质的,而且用常规西药不效的时候,应该考虑患者的体质状态。爱好经方的医案,之所以方剂起作用,一部分是因为有些药物本身就可以抑制病原微生物;一部分是调整的患者身体,从而增强患者对病原微生物的控制能力。从某种意义上讲,前者指标,后者治本。以不变应万变,也很大程度上靠第二种方案

精彩的开药后医嘱痛经案

1025上午10时许,一个中年妇女走进诊室,问我她有一个女儿,16岁,自初潮以后月经不调,月经后期。曾行中药调理,效果不佳,曾进行过三个月的雌激素治疗,但不打雌激素便依然如故。本次已50余天月经未至,希望再次尝试服用中药,女儿正读高三,不能前来,可否有协调的方法。我把电话给她,让她另约时间,攀谈两句,得之我们居然住在同一小区,遂约定当晚到我家来看。晚7时许,妈妈带着女儿前来,是一个个字高高的,体型中等,非常活泼的女孩。诉月经一直不正常,每次月经来潮开始两天,痛经非常严重,少量血块,血色偏暗,能吃能睡,无其它不适。妈妈插话说,白带偏多。问平时是否有疲倦感,有时会有。没有问出其它阳性指征。舌无异常,脉未查。(抄方的时候没有机会把脉,至今没有培养出把脉的习惯。所以总是会忘记。)


处葛根汤合当归芍药散5剂(用炙麻黄5g,余常规剂量,黄老师和柴姐经常是用生麻黄的,不过我胆子小了些,而且考虑的闽南湿热之地,地气尤热,所以用了炙麻黄)


嘱:1.女孩18岁之前由于调节机制的不完善,月经周期的不正常很常见,18岁以后会逐渐趋于正常,不要有心理包袱;2.影响月经的因素很多,女孩正在读高三,潜意识里的压力、紧张等在不自觉间也会影响月经周期,这些外界因素去除以后,月经也会正常,所以孩子整体是健康的3.服药后的反应,首先是不能有不良反应,本方药性平和,一般也不会有,万一出现不适,即停服即可;4.晚上服药时间在晚饭以后,尽量不要睡前服;(麻黄有兴奋左右,有人吃了会睡不着)5.药物的取效,当然是看月经的来潮,5剂应当有效,若不效,再服2剂,仍无效说明思路不对,来换方;6.如若有效,或者说即使服药期间月经“碰巧”来了,但痛经一定会同时缓解,经来则停服。


1.葛根汤治疗月经后期及痛经是黄老师及柴姐的经验。


老师认为麻黄及其类方具有催月经的效果,其作用是通过调整整个性腺轴来实现的。黄师曾戏称麻黄附子细辛汤为“东方伟哥”,对于体型瘦弱女生的毕竟,除用温经汤之外,常常合小量麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤,起到促月经来潮的作用。同为麻黄类方的防风通圣散对女性多囊卵巢综合症的闭经也有很好的效果。葛根汤治疗痛经是柴姐的经验。


柴姐在使用葛根汤治疗痤疮的过程中,患者反馈痛经也随之缓解(详见《黄煌经方沙龙》第二期),经反复临床验证,其疗效是确切的。我一直认为痛经的环节是麻黄起主要作用。但根据柴姐最近的观察,“临床上见到更多的桂枝体质的痛经患者,试着减掉麻黄,止痛的效果依然明显,后来在查阅文献时,无意间看到葛根治疗痛经效果明显的报道,作者认为不同证型的痛经均可在远方中加入葛根,而且量越大效果越明显。”而北京中医研究院的史欣德老师曾专门撰文讨论桂枝的止痛效果。由此观之,不管是桂枝汤、桂枝加葛根汤、还是葛根汤,其止痛效果是一种综合效应,并可以根据临床的实际情况适当增减。


1.    本例体质因素的考虑


2.    老师认为,体质是用药安全性的保证。使用葛根汤会考虑患者的体质,理论上应偏向于麻黄体质,即体型壮实,肤色偏黑,皮肤粗糙,平时容易闭汗型的体质。但当我们小量使用麻黄的时候,患者未必苛求于壮、黑、粗。无明显体虚、脉象有力即可。


老师曾治疗一女大学生的突发性耳聋,该女孩儿也是体型中等,给人的感觉大气活泼,大便偏干结,余无不适。黄老师处以葛根汤加大黄取效,该女生后来在经方沙龙的留言板留言向黄老师汇报疗效。当时曾问黄老师,该例并非麻黄体质,怎么想到用葛根汤。黄老师回答说,该女体质不虚,整体上看还是充实的,就可以使用。这次当这个痛经的女孩站到我面前的时候,一下子就联想到了这个突然耳聋的女孩。以前我抄方的时候,甚至看到路边的行人,吕师兄便经常指点我,“你要记住这个人的眼睛”、“你要记住这个人的眼神”、“你要记住这个人给你的感觉”。所谓知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷,师兄的这些指点,均是点睛之笔,对我的体质辨证受益无穷。3.当归芍药散是否必需。


当归芍药散的使用主要是考虑到平时白带较多,其余所谓“血虚水盛”的临床表现并不明显,因此在考虑,单纯从调整月经的角度,当归芍药散是否为必需?该方是否还能进一步精简?我想也许是可以的,白带的问题可以在平时服用当归芍药散散剂单独解决,在特定的时期集中兵力解决主要矛盾

经方也有银翘散

我一直很奇怪,黄老师治疗感冒,从未用过桑菊饮、银翘散之类,效果也挺好。这次复习了温病,才明白,基本上,对于感冒的风热型,黄老师用小柴胡汤加山栀连翘,和银翘散相当。对于温病在卫分的治疗,赵老强调“火郁发之”。小柴胡汤和解少阳,用《伤寒论》的话来说,使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”就是“火郁发之”的体现,风热在表,有身热、汗出,心烦、稍加山栀、连翘即可,此时柴胡的用量也不需很大,10-15g足矣。


这个孩子夜里盖被子觉热,手脚伸出来又嫌冷,也应当是火郁的表现。


温热病邪从口鼻入肺,咽红且痛,甚则作咳,脉必浮数,口渴咽红。肺外合皮毛,故云在卫。卫分证必寒热头痛,非是表邪,乃火热内郁之象,绝不可误认为表证而用解表求汗之法。此虽形寒,而舌红、口渴、咽干皆是热象,或前额有汗,乃火热上蒸之象,用药当以疏卫开郁,若过寒凉必遏其热,气机闭塞,卫失疏和,反而增重矣。


并不厌其烦地重复,要疏卫开郁,-说的是用药可不要解表,也不要辛温,要疏卫开郁,把卫分疏一疏,主要是开郁,因为里面热啊,就像我们屋里头热一样,开开门,开开窗,开郁,若过用寒凉,必遏其热-说用药时,若遇到的是热郁卫分,你错误的用了寒凉要,这热就给你抑遏住了……就是说屋里本来热,你不给他流通空气,愣加上一个冷,热也出不去。冷是冷,热湿热。这边冷,也不能把热花开。


气机闭塞-人身上一个正常的环节就要闭塞了。卫失疏和,反而增重矣-卫分应该是开啊,皮毛不开,也开不开了,我们身上的皮毛、汗孔,都是排泄的,应该疏和。假若失掉了疏和,体表发冷的阶段,病邪还没有深入,一定要抓住机会,采取简单的方法鼓舞机体的抗病能力把外邪驱逐出去,他用的方法,一是葱白生姜汤,二是苏叶,平时准备一些,易感冒的季节,身上突然发冷,立刻用开水泡,六七分钟饮用。


再说口腔溃疡


双料喉风散,每晚睡觉前喷;每天刷三次牙,饭后刷牙,保持口腔清洁。清热解毒,消肿利咽。用于肺胃热毒炽盛所致的咽喉肿痛,口腔糜烂,牙龈肿痛,鼻窦脓肿,中耳化脓,皮肤溃烂等症。丹溪云:口疮服凉药不愈者。此中焦气不足,虚火上泛无制,用理中汤,甚则加附子。口疮上焦实热,中焦虚寒,下焦阴火,各经传变所致,当分别而治之。


黄芪与柴胡体质之分别


2.我对两种体质的观察和认识


柴胡体质可以是一种先天体质,或者在小时候表现为桂枝体质,长大后逐渐发展为柴胡体质(所以儿童感冒有一种以柴胡桂枝汤效果非常好,这种小孩童年有桂枝体质的性格中的执拗,长大后会演变为一种领袖气质的果决,如果往病理发展有可能是偏执,比如柴胡加龙骨牡蛎汤证。)黄芪体质先天性的很少,在中老年年龄段比较多见,是经过岁月消磨过后,逐渐由其它体质发展来的,桂枝体质长大后也有发展为黄芪体质的可能(从中医理论来看,两种都属于表虚型,故桂枝黄芪常常同用,其演变的路线和趋势与性格、生活习惯等各方面相关。)


柴胡和桂枝体质是非常常见的两种体质类型,我个人认为两种类型最主要的区别在于肌肉主导型和结缔组织主导型。


柴胡体质是肌肉主导型,庄严师兄曾举过一个例子,说刘翔那张坚毅的脸,是柴胡体质的典型,这个例子很能说明问题。这种人对外界反应(不管是有形还是无形的变化)非常机敏(所以典型的程度达到了世界冠军),甚至是自己的显意识还没有反应的时候,身体已经有了反应,表现为肌肉的收缩,所以在整个柴胡类方中,胸胁征都是重要的参考指标。这种胸腹肌的紧张,有时候是病人可以觉察的,有时候是病人不能觉察的。门诊曾见过一个顽固失眠用血府逐瘀汤获效的女性患者,她服药后的体会是觉得自己全身都松散了。


我的一个师弟也是一个典型的柴胡人,他常常早上起来觉心下痞闷不舒。自己服用四逆散6g/次,那种痞闷不舒感迅速缓解,整个人都觉得很舒服。随着肌肉的收缩,血管也会相应收缩,所以柴胡人常常四肢冰冷,这种冰冷不是阳虚,中医称之为“阳郁”,黄煌老师经常打的一个比方是,这种情况就像一碗上面盖着厚油的热鸡汤,表面上看,上面飘着的油是冷的,甚至不冒一丝热气,但是其实里面是热的,热郁里面,散不出来。由于这些特征,柴胡人常见的临床表现是气滞和血瘀。而胃肠道功能的紊乱也与这种紧张性的收缩有关,所以解郁汤(四逆散合半夏厚朴汤)对这类人的溃疡性结肠炎、习惯性腹痛腹泻有很好的效果。


从柴胡类方的配伍上也可以体现这个特征,如四逆散(气滞型)、血府逐瘀汤(气滞血瘀型)、小柴胡汤(偏虚弱型)、大柴胡汤(充实型)、柴胡加龙骨牡蛎汤(神机紊乱型),从合方趋势来看,大柴胡汤合桂枝茯苓丸是黄老师和胡希恕先生的常用合法,也是由于这种体质气滞、瘀热、血瘀是同时出现的。(总有人问我,你们的方剂固定,是对病的吗,我说不是的,要知道相应的配伍固定下来,固定的配伍又搭配成经典方,是因为人总是这样病。受本难治发则可辨因发知受,疾病加诸于人体的反应规律和趋势是有轨迹可循的,不需要一个人一张方,一万个人一万张方。)


黄芪体质是结缔组织主导型(或不活跃肌肉主导型),《金匮要略》的描述是,“尊荣人,骨弱肌肤盛。”这种人生活优雅安闲,营养过剩,懒于运动,不需要像丛林中的猎豹一样,随时对外界保持机敏,身上都是松软的肥肉,血管也不好了,都软塌塌的。形象一点说就是整个人从内到外都懈怠了。这种人中医描述为气虚。黄芪为补药之长,并非是黄芪本身像葡萄糖一样提供能量,而是它增强了人体的代谢状态,调动了那些“结缔组织”或“不活跃肌肉”的能量代谢,大华师兄认为黄芪“能够促进肝脏对白蛋白的合成,从而提升血浆白蛋白浓度,纠正低蛋白血症。恢复血浆胶体渗透压,把血管多与水分‘吸入’血管内,再由肾脏排出,最终达到消肿的目的。


这条途径的前提是肝功能必须正常,如果肝功能障碍或完全丧失,如肝硬化失代偿阶段,即使使用大量黄芪恐怕也不会合成白蛋白,传说当年陆仲安用大剂量黄芪治疗胡适的糖尿病肾病水肿,收到满意疗效,后来又用大剂量黄芪治疗孙中山肝腹水却失败遭谤。前者是通过促进肝脏合成白蛋白,使白蛋白‘生产’超过‘丢失’,从而维持血浆白蛋白在一定浓度而实现消肿。后者肝脏已经丧失了合成白蛋白的能力,任凭人为地提供多少原料也无法让‘坏机器’多出‘产品’,相反,门静脉高压使得消化道瘀血,服用大剂量黄芪反倒加重胃肠负担而造成不适,此时的消肿之劳应该补充外源性白蛋白。


糖果陆仲安早知道其中道道,恐怕是不会这么干了。”简单地说,黄芪可以促进人体的正氮平衡,当然,这种促进是有条件限制的,需要其基本的零部件完好。同理我们可以理解黄芪的“托疮生肌”和当归补血汤的“有形之血生于无形之气。”


肖鹏师兄对黄芪的看法,与大华师兄有异曲同工之处,他认为“黄芪的补气作用,常常解释为能量代谢改善作用。我有一比喻:黄芪没有什么高能量物质,所以不能当新能源利用。气虚证好比加满汽油的轿车里发动机点不着火,汽油的能量就发不出来,黄芪只是帮助燃烧的。”


黄芪体质的人也容易血瘀,我们临床中也常常与桂枝茯苓丸合用,黄煌老师还常常与他的四味健步汤合用(丹参、石斛、牛膝、赤芍),但他们的血瘀不是肌肉、血管收缩的通路不畅,而是血管状态都不好了,由“松弛”而引起的。所以我们往往再加上桂枝、肉桂合用,振奋其心脑血管功能。


把黄芪和柴胡体质的差别搞明白,就不难理解朱丹溪的两则病案了,柴胡体质身上没有黄芪的靶点,吃了会胀肚子;黄芪体质身上没有柴胡的目标,吃了就没有效果


过敏性鼻炎篇

陈某,女,33岁,2009-09-15初诊。形瘦,肤黄,体弱。有甲减病史十年。平时畏寒肢冷,易鼻塞流涕,晨起打喷嚏。经常头晕头痛,每次经来有腹痛23天。大便正常,睡眠可。舌胖苔薄,脉沉细。

)此例的病理性质是阴证大家的看法都一致的,重在温阳,这类的方子有:桂枝类方,附子类方,麻黄类方。

典型的甲减病人就是典型的中医阳虚表现,真武汤,四逆汤等温阳剂常适用

处方:当归12,肉桂12,白芍15,大枣20,细辛6,炙甘草6,吴茱萸10,干姜10,辛夷10,白芷10.7

患者头痛,痛经,畏寒,支持当归四逆汤证,合吴茱萸汤加强散寒除饮之效。

文章说辛夷、白芷是治疗鼻炎的效药,白芷是阳明经药治疗鼻炎效果确实好

患者患过敏性鼻炎多年,鼻塞、流清涕、打喷嚏反复发作,偶有咳嗽,痰多。怕冷,腹部按之软,咽喉不红。舌质淡,色暗红,苔薄白。患者方面孔,八字眉,讲话慢,平时胃口不错,活动不多,容易汗出疲乏。

黄芪30白术15防风15桂枝15赤芍15干姜10葛根30红枣20

小儿形体壮实,脸色偏暗。容易感冒发烧,感冒时首要症状咽喉疼痛。有痢疾、腮腺炎等病史。现为过敏性鼻炎所困,常常鼻中有黄浓鼻涕,鼻中堵塞感。夜间打鼾,呼吸时鼻中声音清晰。小儿汗出较多,舌黯红苔腻。

生麻黄5克,生甘草5克,生石膏15克(先煎),黄芩6克,山栀6克,连翘15克,制半夏6克,川朴6克,干姜3克,红枣20

治疗过敏性鼻炎多强调患者的体质状态。临证常用的处方有小青龙汤、葛根汤加川芎辛夷、麻杏石甘汤、八味除烦汤、玉屏风散、小柴胡汤加生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。体质辨证是长期安全使用中药的重要保证,本病在麻黄剂的使用中尤显。因麻黄中含有麻黄碱、伪麻黄碱等多种药理成分,在具有良好抗炎、止痛等功效的同时,还能引起交感神经兴奋等,故有心脏病、高血压、以及慢性病的患者要谨慎使用。小青龙汤所治疗的过敏性鼻炎患者多黄肿,鼻塞、打喷嚏而局部分泌物(鼻涕、唾液等)清稀;


葛根汤加川芎、辛夷多体格壮实,皮肤粗糙,平时出汗不多,肩颈部容易酸痛,头痛或头重伴有鼻塞、流鼻水清稀,咽喉不红;适用于麻杏石甘汤的患者体格较壮实而皮肤比较粗糙,容易出汗、咳喘,局部分泌物色黄粘稠,咽唇舌红,咽喉容易疼痛,多配伍山栀、黄芩、连翘、半夏等;八味除烦汤患者多心情不安、烦燥易怒,鼻腔粘膜容易充血,常鼻子出血或鼻涕粘稠有血丝,可伴有咽喉不适,胸闷腹胀等;使用于玉屏风散的患者多汗而浮肿,容易感冒,稍受风冷则鼻塞流清涕等;过敏性鼻炎因对于花粉、尘螨以及风冷等过敏,此可看作柴胡证往来寒热的范畴,故可使用小柴胡汤治疗,可加入生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。

陆某某,女,45岁,本市城建局职工。2009827日初诊。患过敏性鼻炎两年。刻下:鼻痒,喷嚏,流清涕,无嗅觉,遇冷空气或灰尘则加重。苔淡红,脉象弦滑。此病人中等身材,面黄。饮食大小便都正常

处方:柴胡12黄芩10半夏10党参10桂枝10白芍10细辛10大枣五个生姜3片炙甘草6根据此病人久久不愈反复发作的表现符合小柴胡往来寒热证的延伸,病人喷嚏证实为桂枝鼻鸣证

本市南马滩村小学校长,白留名,男,58岁,患过敏性鼻炎8年,曾在北京天津等大医院中西药治疗,皆效果不佳。于2005年秋来我处就诊,当时:鼻流清涕,鼻塞,喷嚏连声,多白色稀痰,主诉天冷或遇凉风加重。素日不易出汗,望其体型中等,肤色青黑,舌苔水滑,脉象弦滑,余辩为麻黄体质,小青龙汤方证。予以小青龙汤加附子五副,药后病人症状大轻,余以前方为主加黄芪陈皮又进十五剂,病人痊愈。随访至今没有复发。此后病人曾介绍大量鼻炎,鼻窦炎的患者前来就医。余为此事甚是高兴了一些时日。

今年春天又治疗一个过敏性鼻炎的患者,女性,31岁,山西人,在我地开饺子刀削面馆,诉患此病已一年余,流清涕,打喷嚏,鼻痒,遇风冷而加重,鼻涕常常不自觉的流出,在顾客面前甚是尴尬,不得已前来治疗,余贸然断为小青龙汤证,开方五副,复诊没有效果,余以为药效未到,又进五副,然依然无效。余颇迷惑,再观病人体质中等偏瘦,面红,表情急燥,坐立不宁,自诉症状偏多,余猛然发现,此人乃柴胡体质,立刻疏小柴胡加细辛五副,药后病人诉症状大轻,效不更方,再进十副,病人愈。

经方之路第51期