清热凉血解毒,祛风化湿除痹法治疗皮肌炎

陈某,女,50岁，初诊。

双上眼睑、三角肌、大腿外侧紫红色斑，四肢无力伴肌痛与触压痛近1年,加剧半年。查肌酶LDH 265 U/L、ESR 32 mm/h、ENA 多肽抗体谱(-).BMG 典型肌源性损害(活动期),外院住院诊为皮肌炎,曾予以泼尼松50 mg/ d、合并雷公藤糖浆,每日3 次口服治疗,但因肌肉无力明显加剧,生活不能自理遂来诊。诊见:抬臂与手搅毛巾皆困难,提裤不能,坐立起身不能,平地行走困难，仰卧不能抬头,吞咽不利,干食须泡汤助咽,饮水易呛咳,肢体肌肉触压痛明显,双眼睑紫红色斑伴眶周水肿,双手背、前臂、三角肌处、背部以及上胸“V”形区域集聚(散在)红斑鳞屑样皮疹和紫斑，面颈部皮肤异色症,泛黧红。少寐,大便干结。苔薄中腻,质尖红，舌面与舌边点状溃痛,脉滑。泼尼松龙20 mg/d。

西医诊断:皮肌炎。中医诊断:肌痹。证属热毒炽盛,蕴结肌肤。治拟清热解毒,凉血祛风，蠲痹化湿，拟御方生髓汤加减用药。

之后1年余,在此处方基础上加减,次年年底四肢肌力明显改善,前臂已能屈肘抬举过头,尽管行走摇摆,但已能在室内活动,吞咽明显改善，呛咳消失,肌肉压痛缓解,皮疹渐局限于颜面(皮肤异色症与紫斑),以及手背少许Gottron皮疹,LDH 201U/L.ESR 13 mm/h,泼尼松龙减至7.5 mg/d。

评析：本案乃皮肌炎活动期按热毒炽盛进行论治。方中用药或清湿热,凉营血，热毒偏盛；或顾护阴液；或补益脾气,以助升清,体现了肺脾同治之原则；或祛风除湿通络,以助湿热、热毒邪气之解除。

御方生髓汤疗法：历代医家对痿证的认识为“内脏不足”，“阴血不足”，“使之太过,肾精枯竭”，“元气败伤,精血虚不能灌溉”等,气血津液所伤而致,其中肝肾之虚为本病主要病机,气血津液不足是形成痿证的主要因素。 御方生髓汤本着“治痿独取阳明”的原则,选用党参、黄芪.白术、甘草补脾气;参以《丹溪心法》“痿之不足乃阴血不足也”,根据痿证病机与致病因素,严谨辨证与精当用药,效如桴鼓，是痿证中医治愈首选方案。

1.独取阳明即指治痿病应重视调理脾胃，因脾胃为后天之本，肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血来源于脾胃的生化，只有脾胃健运，津液精血之源生化，才能充养肢体筋脉，有助于痿病的康复。所谓调理不尽属于补益，脾胃虚弱者固当健脾益胃，而脾胃为湿热所困者，又当清胃火去湿热，皆属治阳明调理之法。所谓“独取”，乃重视之意，不应理解为“唯独”之法。

2.泻南补北南方属火，北方属水，即指治痿病应重视滋阴清热，因肝肾精血不足，不独不能濡养筋脉，且阴虚则火旺，火旺则阴更亏，故滋阴可充养精血以润养筋骨，且滋阴有助降火;外感热毒，当清热解毒，火清热去则不再灼阴耗精，有存阴保津之效。若属虚火当滋阴以降火。若湿热当清热化湿而不伤阴。

3.治兼夹怔在调理脾胃、滋阴清热的基础上，对痿病的兼夹证要予以兼顾治疗，视其所夹湿热、痰湿、瘀血、积滞等，分别治以清湿热、化痰浊、祛瘀血、消积滞或清郁热等，辨证论治，才能收效。

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