“热厥”怎么治?| 辨厥阴病脉证并治系列(三)

2021-03-19 15:36:42

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1

白虎汤证



【原文】


傷寒,脈滑而厥,裏有熱,白虎湯主之。(350)


【讲解】


本条乃无形热郁致厥的脉象与治法,乃热厥重证。


滑为阳脉,主热;热邪深伏,阻隔阳气,致阴阳气不相顺接,则厥。


本文乃举脉略证的省文笔法,意在突出里有热的辨证要点,应知除脉滑而厥外,当有口干舌燥、烦渴引饮、胸腹灼热、小便黄赤等。


从中医的角度而言,无论是太阳病化热入里、还是阳明病里热炽盛、还是少阴病热化、还是厥阴热利等导致的热厥,只要辨证属于无形邪热深伏者,都可用白虎汤治疗。


从西医的角度而言,无论是什么原发病导致的感染性休克,只要表现为无形邪热深伏者,就可用白虎汤治疗。



2

小柴胡汤证



【原文】


傷寒熱少微厥,指頭寒,嘿嘿不欲食,烦躁。数日,小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈;若厥而嘔,胸脅烦满者,其後必便血。(339)


【词解】


微厥:指厥冷的程度轻微。


【讲解】


本条乃热厥轻证。伤寒热少微厥,即是热厥轻证。


阳郁不伸,故见指头寒;胃气不苏,故见嘿嘿不欲食;阳郁求伸,则见烦躁。


本证向愈或向剧两种转归:


一是数日之后,小便利而色白,为里热已除,欲得食乃胃气亦和,故其病转向愈;


另一是病情转剧而见厥而呕、胸胁烦满等,表明热邪转甚,阳气被阻隔,阴阳气不相顺接,形成典型的热厥,若再进一步发展,热邪损伤阴络,则可发生便血等变证。


本证是热厥过程中的一个过度证型,即热厥经过治疗病情向愈,发热、厥都减轻,伴见嘿嘿不欲食、烦躁,假以时日,可以自愈;根据辨证,也可以用小柴胡汤。


病人有轻微的发热和嘿嘿不欲食,即是379条“呕而发热”的轻证。


本证还有一种可能,是热证要向热厥转化,从热少微厥、指头寒、嘿嘿不欲食、烦躁,发展成厥而呕、胸胁烦满、便血,其临床表现就是厥、热、呕、胸胁烦满、便血,其辨证是热厥兼有少阳,根据335条“厥应下之”的原则,可以用大柴胡汤。


如果病人在便血的同时有下重的表现,或者表现为便脓血,那就是厥阴热利所致的热厥,可用大柴胡汤合白头翁汤。


【原文】


嘔而發熱者,小柴胡湯主之。(379)


【讲解】


此条也是热厥过程中的一个过度证型,可参考上条的理解。也有人将此理解成厥阴病转出少阳,阴证转阳,脏邪还腑。


呕而发热,属于少阳有热,胆热逆胃。当参看第(149)条、第(101)条等。



3

干姜黄芩黄连人参汤证



【原文】


傷寒本自寒下,醫復吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,乾薑黄芩黄連人参湯主之。(359)


乾薑黃芩黃連人參湯方

乾薑 黃芩 黃連 人參各三兩

上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。


【词解】


寒格:指上热与下寒相格的证候。


【讲解】


此条是噤口痢的证治。


本证是患者素体脾胃虚寒,又患热利,在下利的同时,呕吐严重,不能进食,即后世的“噤口痢”,是热利过程中的一种表现。


后来朱丹溪用人参黄连煎汤频频呷服治疗噤口痢,应该来源于此。


本条病机为胃热脾寒,寒热相格。治疗前本为寒热格拒,故云“伤寒本自寒下”,而医复吐下之,脾胃更伤,寒格更甚,故云“寒格更逆吐下”。上热胃逆尤甚,故见食入口即吐。


治法宜用苦寒泄降,辛温通阳,方用干姜黄芩黄连人参汤。


黄芩、黄连苦寒泻热,干姜辛温通阳,人参益气补中,此乃寒温并用,辛开苦降,攻补兼施。


从寒热药的比例而言,黄芩、黄连各三两,干姜三两,苦寒倍于辛热;从证候而言,上热呕吐尤剧。干姜虽有温脾祛寒的作用,同时可反佐,防止格拒,从而加强黄芩、黄连之苦寒降泄的作用。


在《伤寒论》中半夏泻心汤证、黄连汤证、干姜芩连汤证皆为寒热错杂、虚寒互见,但三者同中有异。


从病位而言,半夏泻心汤证寒热互结于中,余证则寒热分居上下;


从寒热的比例而言,三个泻心汤证寒热基本相等,而黄连汤证寒多于热,干姜芩连汤证热多于寒;


从虚实而言,干姜芩连汤证实多于虚,余证则虚实均等。



4

白头翁汤证



【原文】


熱利,下重者,白頭翁湯主之。(371)


白頭翁湯方

白頭翁二兩 黃柏三兩 黃連三兩 秦皮三兩

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服一升;不愈,更服一升。


下利,欲飲水者,以有熱故也。白頭翁湯主之。(373)


【词解】


热利:指湿热痢疾,古称“滞下”,《内经》谓之“肠澼”,包括西医学之细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。病位虽然在肠,但病机与肝经湿热气滞相关。


【讲解】


此二条皆是厥阴热利的证治。


本证病机乃肝经湿热下迫大肠,损伤脉络。肝经湿热下迫大肠,秽恶郁滞欲出不得,故见下重;肝热灼伤津液,故见欲饮水。


另外,本证还当可便脓血,腹痛,发热,舌红苔黄等。


热利是导致热厥的常见原因,在西医学的感染性休克中,中毒性痢疾也是常见原因。


治法宜用清热燥湿,凉肝止利,方用白头翁汤。


白头翁、秦皮合用以清热凉肝,为厥阴热利之主药,佐以黄连、黄柏,清热燥湿,坚阴厚肠止利。


本方还可治疗下焦湿热证,如带下、阴痒等,煎汤外洗。


下痢只要证属湿热,使用本方均有效果,但若中气虚寒,或寒湿下利者,则切不可用。


比较白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤热利三方。


白头翁汤证乃肝热,见下利腹痛,便脓血,以赤冻为主,发热,渴欲饮水,舌红,苔黄腻,脉弦数,治宜清解厥阴肝热;


黄芩汤证乃少阳胆热,故见下利腹痛,发热口苦,下重,以白冻为主,舌红,苔薄黄,脉弦,治宜清解少阳胆热;


葛根芩连汤证乃阳明肠热,故见下利肛门灼热,利下黄色臭秽稀水,暴注下迫,发热,喘而汗出,舌红,苔黄,脉数,治宜清解阳明肠热。



5

小承气汤证



【原文】


下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。(374)


【讲解】


此条是热厥腑实的证治。


本证的下利为“热结旁流”,其特征为泻下清稀粪水,不带粪渣,臭秽难闻,且伴腹满痛,潮热谵语,舌苔黄燥,脉沉实等。


本条当与第321条“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气”相似,但有轻重之别。


阳明腑实,燥屎内结,热邪深伏,阻隔阳气,致阴阳气不相顺接而成热厥。


阳明病篇和少阴病篇的急下三证,都极容易发生热厥,应该引起重视,不能等闲视之,这也是“厥应下之”的典型例证。


《温病条辨》中焦篇第六条:“阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚则通体皆厥,不瘛疭,但神昏,不大便七八日以外,小便赤,脉沉伏,或并脉亦厥,胸腹满坚,甚则拒按,喜凉饮者,大承气汤主之。”



6

栀子豉汤证



【原文】


下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。(375)


【词解】


濡:通软。即柔软之义,与心下痞坚相对。


【讲解】


此条是热利后而虚烦的证治。


本证是热厥过程中的一个阶段。承上条,阳明腑实热结,热结旁流所致之热厥下利,经用承气汤后,利止厥回,但余热未尽,扰于胸膈,故可见心烦。


因为阳明腑实,浊热上扰心神亦可见烦,故须区别。


若腹部硬满疼痛,则为腑实未尽,可用调胃承气汤;若心下胃脘、腹部柔软,则为无形邪热上扰心神所致之“虚烦”,可用栀子豉汤。


所有的热厥,经过治疗热退厥回,余热未清,扰于胸膈而致“虚烦”者,都可用栀子豉汤。


如厥阴热利所致之热厥,经用白头翁汤治疗,热退利止厥回,若余热未清而见“虚烦”,也是栀子豉汤的适应证。不一而足,余皆仿此。



7

痈脓致呕



【原文】


嘔家,有癰膿者,不可治嘔,膿盡自愈。(376)


【讲解】


此条说明痈脓致呕的治禁。


因在内痈脓而致的呕吐,乃排出痈脓的途径,若止呕则脓无以排出,关门留寇,不仅无效,必致病更增重,故条文强调“不可治呕”。“脓尽自愈”,则代表因势利导,祛除病因。这是对本条原文的字面理解,也是现行教材的通行解释。


“呕家,有痈脓”,就是病人呕吐,吐出的是脓,原因是有痈。


痈是化脓性的感染,化脓性的感染可以导致感染性休克,所以,吐脓是化脓性感染所致感染休克过程中的一种表现,但不能孤立的看待,应该将其放在热厥的过程来看待。


除了应该理解对于呕脓的病人不能仅仅考虑止呕以外,还应根据病人的全部临床表现和疾病过程采取相应的治疗措施。


痈的基本治疗原则是清热凉血解毒,但是还要弄清楚痈的具体部位,再选方用药。


“呕家,有痈脓”,应该是呕脓,脓来源于胃,经呕而出,原发病可能是胃痈。


《素问·病能》和《圣济总录》中有“胃脘痈”,《杂病源流犀烛》提出胃脘痈可选用薏苡仁汤、清胃散、牡丹散、千金内消散、内消沃雪汤、东垣托里汤等方。


但证之临床,没有见到胃痈,西医也没有与之对应的疾病,比如胃脓肿之类的疾病。


因此,这里可能是肺痈,肺痈的脓也是经口吐出的。


《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》第12条就有:“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”。


西医与之对应的疾病是肺脓肿,肺脓肿可以导致感染性休克。


只是严格来说,肺痈的脓是从肺而来,经咳而出,当然,此时也不能止咳,而应该清热解毒,化痰排脓,《金匮要略》中用桔梗汤,现在可用《千金》苇茎汤加味。



8

哕而腹满证



【原文】


傷寒,噦而腹满,視其前後,知何部不利,利之即愈。(381)


【讲解】


此条是哕逆实证的治疗原则。


这条原文讨论的是腑实热结,浊热上扰,胃气不降而见哕而腹满的辨治原则。但不能孤立看待,而应放在热厥的过程中来理解。


若阳明腑实,热邪深伏,阻隔阳气,致阴阳气不相顺接则为热厥。


因为有腑气不通,浊热上扰,胃气不降,也可出现哕而腹满,所以在热厥的同时,或在热厥的过程中,病人可出现哕而腹满,此时的哕而腹满可以同时有便秘,治疗可以用承气汤,便通热泄,解除了阳气的阻隔,则厥可回;腑气得通,胃气得降,则满除哕止。


但是,哕而腹满,还可以因为小便不利,湿邪内停,阻碍胃气的和降而致,这对临床医生而言是必须知道的。


所以针对哕而腹满,也必须辨证论治,这就是“视其前后,知何部不利,利之即愈”意义。



注:封面图来自摄图网。


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