慢性鼻窦炎

慢性鼻窦炎（chornicsinusitis）为鼻窦的慢性化脓性炎症。较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。

1疾病分类

单纯型慢性鼻窦炎

1 期：单发鼻窦炎;

2 期：多发鼻窦炎;

3 期：全组鼻窦炎。

慢性鼻窦炎伴鼻息肉

1 期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉;

2 期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉;

3 期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。

多发性鼻窦炎

多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。[1]

2致病原因

急性鼻窦炎

多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。

阻塞性病因

鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。

致病菌毒力强

某些毒力较强的致病菌，如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。

牙源性感染

因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。

外伤和异物

如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。

鼻窦解剖因素

由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。

全身性因素

包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时，还有各种变应性因素及支气管扩张所诱发的病因。

3发病机制

慢性鼻窦炎常与慢性鼻炎同时存在并称为鼻鼻窦炎。鼻鼻窦炎是涉及鼻腔和一个或以上鼻窦黏膜的炎性病变。鼻和鼻窦的黏膜是连续的，鼻窦黏膜的炎症经常是由鼻腔黏膜的炎症引起的。病因可能是粘液纤毛系统受损，（细菌）感染，过敏，其他原因引起的黏膜肿胀，只有很少是由鼻腔或鼻窦形态学/解剖学变异导致的物理阻塞所引起的。窦口鼻道复合体是由上颌窦口、前组筛窦及其开口、筛漏斗、半月裂和中鼻道组成的功能性结构，在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁。窦口的开放能有效地影响粘液的合成和分泌；而且，它使粘液纤毛系统容易清除微粒和细菌。

如果相对于粘液的量来说窦口太小，粘液分泌增加（如上呼吸道感染），或者纤毛功能受损，问题就产生了。分泌物淤滞，细菌排出停止，会引起或加剧黏膜的炎症反应，同时黏膜的通气减少，导致纤毛功能障碍。这些恶性循环很难停止，而且情况持续下去，将导致慢性鼻鼻窦炎。

4病理生理

粘膜增厚，固有膜水肿，血管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，间质内有较多圆形细胞浸润。急性化脓性鼻窦炎转入慢性期后，部分粘膜被破坏，常伴有鳞状上皮化生和肉芽组织形成，固有膜明显增厚，其内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。局部可有息肉形成。鼻窦炎性病变严重时，可扩散并侵犯邻近组织引起相应组织病理学变化，诱发骨髓炎、眼眶蜂窝织炎、软脑膜炎和脑脓肿等，甚至导致败血症。

慢性鼻窦炎中又以鼻息肉最引人注意，而既往研究显示不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎和伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎在发病机制和治疗预后等方面存在不少差异。比如，不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎组织以中性粒细胞浸润为主，而绝大多数鼻息肉组织则以大量嗜酸粒细胞(EOS)浸润为其主要特征。故有专家将慢性鼻窦炎分为伴鼻息肉和非鼻息肉两类。两者在主观症状方面差别不大，但客观检查显示伴鼻息肉慢性鼻窦炎的患者有更为严重和广泛的黏膜病变，这同黏膜局部更为显著的EOS浸润状态有关。

5临床表现

好发群体

所有人群均易发生，低龄、年老体弱者更多见。

疾病症状

1）局部症状①脓涕：鼻涕多为脓性或粘脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞：轻重不等，多因鼻粘膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。⑤其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。

2）其他症状：眼部有压迫感，亦可引起视力障碍，但少见。头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。

3）全身症状症状较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。

疾病危害

影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。

6诊断鉴别

典型症状

症状存在超过12周；

主要症状：鼻塞；

次要症状：附加下列一个或多个症状；

黄绿色鼻涕、头部疼痛、嗅觉障碍。

体征

鼻腔检查：病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大，甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有粘脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。

辅助检查

1）鼻内镜检查：即前、后鼻孔镜检查，用收缩鼻粘膜，然后仔细检查鼻腔各部，可见水肿、脓涕或息肉。

2）体位引流：疑有慢性鼻窦炎而中鼻道或嗅裂无脓液存留时，可行体位引流检查。

3）上颌窦穿刺冲洗术：上颌窦穿刺冲洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法，也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养和药敏。

4）X线鼻窦摄片：对诊断不明确或怀疑有其他病变者，可协助诊断。

5）牙的检查：在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的专科检查。

6）鼻窦CT诊断：鼻窦CT有助于明确病变范围，有助于明确局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CT由于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。

7）鼻窦MRI：MRI对鼻窦内软组织和液体有较好的区分度，对术前制定完备的手术方案有益。

疾病鉴别

主要与引起头痛的其他疾病相鉴别，如偏头痛、颅内肿瘤；因有鼻塞，要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别，如鼻腔内翻新状瘤、鼻腔鳞癌等，病理诊断可以明确之。[2]

7疾病治疗

抗生素

Macrolides（大环内酯类抗生素）虽然不可以清除细菌，但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。在激素治疗失败的病例中，选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。具体起效机制不是很明确，但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁殖细菌的毒性较弱有关

血管收缩剂

能收缩鼻腔肿胀的粘膜，以利鼻窦引流。但血管收缩剂不宜长期使用，会有引起继发药物性鼻炎之虞。

粘液促排剂

在标准的治疗方法上加入粘液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。

抗组胺药

尽管在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中并没有建议使用抗组胺药，但在美国，一项研究显示在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中，抗组胺药还是经常被使用，可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状，但对鼻息肉的大小无明显影响。

高渗盐水

高渗盐水可以改善鼻粘膜纤毛清除率，有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏症状各个评价指标中均有明显效果。

中医中药

以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为原则。

理疗

一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。

鼻窦置换法

鼻窦置换法（displacementmethod of nasal sinuses）。适用于多个鼻窦发炎及儿童。

☆手术治疗

1) 鼻内镜下鼻窦手术：为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。

2) 其他手术还有：上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术（sphenoidotomy）等。

对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：首先进行药物治疗(包括局部和全身应用)，在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有影像学改变及手术指征，再行鼻内镜手术。

8疾病预后

在药物、手术治疗下大多数病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。

9疾病预防

1. 加强体育锻炼，增强体质，预防感冒。

2. 应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙病。

3. 鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻，应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物，再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。

4. 及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔解剖畸形，治疗慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。

5. 游泳时避免跳水和呛水。

6. 患急性鼻炎时，不宜乘坐飞机。

7. 妥善治疗变态反应性疾病，改善鼻腔鼻窦通风引流

10并发症

眼部并发症：眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下脓肿，眶内蜂窝织炎，眶内脓肿，球后视神经炎。

颅内并发症：硬脑膜外脓肿，硬脑膜下脓肿，化脓性脑膜炎，脑脓肿，海绵窦血栓性静脉炎。

11注意事项

1、在秋冬季或感冒流行期间，外出应该戴口罩，应该避免公众集会，尽量少去公共场所，对发病者要做好隔离工作，对污染的室内可用白醋熏蒸进行空气消毒。

2、鼻炎大多是着凉感冒引起的，所以要加强体育锻炼，增强抵抗力，如晨跑、游泳、冷水浴、冷水洗脸等都可增强体质，提高人体对寒冷的耐受力。

3、鼻窦炎日常生活注意事项应避免过度疲劳、睡眠不足、受凉、吸烟、饮酒等，因为这些因素能使人体抵抗力下降，造成鼻黏膜调节功能变差，病毒乘虚而入而导致发病。

4、保持室内空气的湿度，或使用空气过滤器，不要让鼻子太干燥，及时更换、清洗寝具，防止螨虫及其分泌物诱发变应性鼻炎。

5、鼻窦炎患者平时可常做鼻部按摩，注意擤涕方法，鼻塞多涕者，宜按塞一侧鼻孔，稍稍用力外擤，之后交替而擤，鼻涕过浓时以盐水洗鼻，避免伤及鼻粘膜。

6、鼻窦炎患者需遵医嘱及时用药，慢性鼻窦炎者治疗要有信心与恒心，保持性情开朗，精神上避免刺激，同时注意不要过劳，注意加强锻炼以增强体质。

7、鼻窦炎急性发作时，多加休息。卧室应明亮，保持室内空气流通，但要避免直接吹风及阳光直射。

8、鼻窦炎久治不愈时应向医生咨询手术治疗的必要性，若接受手术务必遵医嘱按时复查，避免手术复查不及时引起的手术失败和疾病复发。

参考资料

1． 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会 ．慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997海口)[J] ：中华耳鼻咽喉科杂志，1998 ：33(3):134 ．

2． 许庚. EPOS-2007解读[M]. 2008年全国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议, 2008, 6-12

（图片来自网络）

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