第58期中西医肿瘤临床会诊纪实

 

2016年7月13日，周三下午，在河南省中医药研究院1号楼4楼的“中西医结合肿瘤会诊中心”，在蔡小平主任的主持下，郑州大学第一附属医院王留兴教授，河南省人民医院王振豫教授，河南省肿瘤医院高宗人教授，谢翠峰教授，军区医院乔思杰教授等多位专家汇聚一起，会诊专家共会诊10名来自全省各地市的疑难病例，患者反响强烈。

 

 

第一位患者由肿瘤科乔翠霞主治医师汇报：患者靳x，男，38岁，2016.3因头痛加重，当地医院行对症治疗后缓解，2016.4.14在镇平县人民医院MRI示左侧眼球球后脂肪处异常信号，考虑占位病变，2016.4.15在南阳市中心医院MRI示C4-7椎间盘膨出，颈椎退行性病变。2016.5.24在郑大一附院神经内科以头痛为主诉入院，入院后进一步行MRI示：左侧框内眼球后方肌椎间隙占位病变，考虑血管瘤？左侧颈部软组织占位病变，考虑神经源性肿瘤，骨源性肿瘤？脑实质平扫未见异常。胸部平扫提示左下肺慢性炎症，腹部CT平扫示肝右叶占位，颈部平扫：左侧颈部实性占位，左侧腮腺区异常信号，双侧颈部多发淋巴结影。头颅CT示左侧颅底占位考虑骨来源恶性肿瘤，彩超示肝右叶实性占位，肝弥漫性回声改变,门静脉增宽，门静脉异常回声，考虑栓子形成，胆囊壁毛糙，遂行肝右叶穿刺活检术，术后病理肝细胞癌，免疫组化：CD34(血管丰富),HCC（+）,AFP（+）,GPC-3（+）,CK8/18（+）,KI67（+25%）。2016.7.4行颈部肿块射频消融术，此次服用索拉菲尼1月后复查肝脏CT提示：巨块型肝癌，AFP大于121000ng/ml。ALT:86u/L,AST:72u/L，指导下一步治疗会诊。会诊意见：1.患者肿瘤晚期病人，肝癌伴门静脉癌栓，建议继续口服索拉菲尼。监测血压，必要时配合ACEI或钙离子拮抗剂，二氢吡啶类降压药。2.患者乙肝病史，继续抗病毒治疗。3.局部颈部病灶行穿刺活检，进一步明确病理诊断。4.肝脏行局部微创治疗。5.中医药治疗，提高免疫力，改善生存质量。 

蔡小平主任四诊合参之后指出：肝癌分别属于“脾积”、“黄疸”、“臌胀”等范畴。《内经》指出：“邪在肝，行而胁下痛，怒气逆行伤肝，其病在于胁也”。指出肝经位于肋下。《难经》记载：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，复大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”说明脾积所致肿块、黄疸、乏力、消瘦、食欲减退等，与肝癌临床有相似之处。宋《圣济总录》记载：“积气在腹中，久不瘥，牢固推之不移者，症也，此由寒温失宜，饮食不节，致脏腑气虚弱，饮食不消，按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身疲而腹大，至死不消。”蔡小平主任认为此患者辨证为气滞血瘀，阻滞肝络。方以桃仁四物汤加减。方中桃仁、红花、川芎、三棱、莪术活血化瘀，郁金、白芍、当归、元胡疏肝理气。

第二例患者，李xx，女，62岁，由罗银星主治医师汇报病情，患者2008年2月18日因“胸痛伴胸闷”在郑大二附院住院治疗，2008年2月29行全麻下右肺下叶切除术，术后病理示：右下肺管状腺癌，支气管切端慢性炎症，周围肺未见癌残留。肺门淋巴结未见癌转移（0/13）。术后给与三周期“吉西他滨+卡铂”化疗。患者恢复良好，未行进一步用药治疗。

2013年9月因右上肢无力伴头晕、恶心站立不稳，行颅脑MRI示：右额异常信号，考虑脑转移瘤出血。于9月20日在郑大一附院行全麻下右额叶占位切除术，术后病理提示：（右额叶）脑组织内见腺癌浸润或转移，结合形态学、免疫组化及临床病史，符合肺腺癌脑转移。免疫组化；CK（+），EMA（+），CK7（+），CK20（-），Villin部分（+），NapsinA（+）TTF-1(+)，Ki-67（+约30%），术后在郑大五附院给与脑部放疗（具体不详）。治疗后患者肢体功能基本恢复正常。2015年6月因肢体活动不利，复查脑MRI发现“右顶叶脑转移瘤”，于郑大五附院行r-刀治疗，至今患者肢体功能恢复差，不能自主行走，生活不能自理。请会诊制定下一步治疗方案。1.建议行EGFR、ALK基因检测。2.脑部转移灶局部治疗。3.排除禁忌症后，行替莫唑胺口服。4.待基因检测结果汇报后，考虑应用靶向药物治疗。5.中药治疗改善全身状况，增强免疫，抗肿瘤。

蔡小平主任四诊合参后指出：中医文献中有不少肺癌的病状，病因、治疗、预后方面的论述。这些论述中并没有 “肺癌”这个病名，所论述的也不一定专指现代医学所说的肺癌，但可以看到古代中医对肺癌有所认识，而有些论述相当精辟，这些都是我们中医治疗和认识肺癌的重要依据和要借鉴的论点。《素问》：“肺咳之状，咳而喘息，甚至唾血……，而面浮气逆”。《灵枢经》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱形，破睏”。《难经》：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，复大如杯，久不已，令人洒浙寒热，喘咳，发肺壅”。我们常把“肺积”或“息贲”作为中医诊断肺癌的病名，来源就在这里，明代张景岳在《景岳全书》中说：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”本患者属于痰湿瘀阻型，此型多见于Ⅳ期患者。患者已属晚期，肿块增大，侵袭范围广，又有远处脏器转移，脏器功能衰竭至少受损者多，所以合并症状繁杂。但最终痰湿凝聚，气滞而血瘀为主，当然还是本在虚，治疗上要虚实兼顾，或先祛实邪。全瓜蒌、冬爪子、陈皮、法夏、天南星、苇茎祛湿化痰；桃仁、红花、威灵仙、丹参活血化瘀；山慈姑、僵蚕、杏仁、全蝎、龙葵化痰散结，化瘀消肿抗癌；黄芪、太子参益气而助药力，桔梗引经入肺。

 

 第三例患者，李x，女，47岁，由赵浩杰医生汇报病情，患者5年前发现右乳肿块，于2011.5.6行右乳单切术+前哨淋巴结清扫术，术后病理回示：乳腺浸润性导管癌（2级，7分；肿瘤最大直径约1.5CM）手术残腔周围及内下、外上外下象限乳腺组织均未见肿瘤残留或浸润，未见侵犯，切缘未见肿瘤，前哨淋巴结未见转移（0/3），左乳肿块乳腺腺病，导管扩张。ER(80%++),PR(60%++),C-erB-2++，KI-67(80%+),LRP(++),MDR(-),NM23++,术后行环磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶方案化疗6周期，化疗后行他莫昔分20mg口服，2014.6月在昌吉州医院复查发现右腋下实性肿物，2.1*1.2cm，内见丰富血流，提示右腋窝淋巴结肿大，后到新疆肿瘤医院行淋巴结切除病理示淋巴结转移（1/19），术后紫杉醇化疗5周期，2015.8月复查发现骨转移及盆腔转移行子宫及附件切除，术后停用他莫昔分，2015.9.29复查CT考虑双肺及胸膜下多发结节考虑转移，左侧胸腔积液及胸骨、肋骨、骶骨转移，2015.10.8号行GP化疗1周期，10.28号复查左侧锁骨上淋巴结缩小，肝脏转移灶较前增大，2015.11.02开始行AP化疗2周期，多柔比星脂质体40mg，卡铂600mg,FISH检测回示：Ratio=2.45，HER-2基因检测扩增，CT示：右乳癌术后改变，术区未见明确复发灶，考虑肝转移，多发骨转移，两肺及胸膜多发结节较前增大，提示病情进展，更换治疗方案于2015.12.18行曲妥珠单抗480mg+诺维本40mg+卡培他滨早晚各1500mg方案化疗2周期。近1月来出现呼吸困难，间断胸水穿刺抽液约5000ml，培养发现癌细胞，具体用药不详，效差，现病人有胸腔积液、水肿，白蛋白32g/l,呼吸不畅，饮食差，患者及家属希望各位专家指导下一步治疗。会诊意见：1.进一步了解心包积液情况（了解心包填塞症），心包积液及胸水可进行引流，改善患者病情。局部治疗（抽胸水及进行胸腔药物灌注，可考虑使用力尔凡或肿瘤坏死因子），同时积极进行心功能评定。3.根据第二次术后病理结果排除化疗禁忌症后可考虑进行全身治疗（培美曲塞、白蛋白结合紫杉醇）。4.若进行内分泌治疗可考虑来曲唑或依西美坦，5.积极纠正电解质紊乱及低蛋白血症等基础状况，6.若肾功能无明显异常可考虑抗骨转移治疗.7.中医药治疗，改善生存质量。

蔡小平主任四诊合参后指出：乳腺癌的认识早在《灵枢·痈疽篇》中就提及：“......”故命曰疽，疽者，上皮夭以坚，上如牛领之皮”。符合乳腺癌的橘皮样水肿表现。其后《诸病源候论》、《肘后备急方》、《千金方》、《外台秘要》等书中均有记载；明代《医学正传》曰：“乳癌始有核，肿结如鳖棋子大，不痛不痒，五七日方成疮，初宜多用疏肝理气行血之药，……若成疮之后，则如岩穴之凹，或如人口有唇，赤汁浓水浸淫，胸胁气攻疼痛。”至清代《医宗金鉴》载有：“乳岩初起如枣栗，渐如棋子，无红无热，有时隐痛……若年深日久，始觉大痛，牵引胸胁……腐烂深如岩壑，反花突如泛莲……即成败症”。据以上症候所述可以看出，中医所言“乳岩”、“乳癌”、“乳石痈”等的症状与现代医学所述的乳腺癌的症候极为相似，故乳腺癌在中医当属“乳岩”、“乳石痈”范畴。本例患者属于瘀毒内阻型：治法：活血化瘀，清热解毒。方用桃红四物汤合双花甘草汤加减，常用桃仁、红花、赤芍、当归、银花、野菊花、甘草、蒲公英、草河车、半枝莲、三七粉等。

 

 

会诊中心开通24小时×365天无节假日电话预约服务，预约请拨0371-66331751、或是手机18037128591进行登记，提供详细病例信息即可完成预约。预约成功后，周三下午15:00-18：00 来河南省中西医结合医院五楼肿瘤科（郑州市城北路7号）按照安排进行会诊，注意携带门诊病历、出院小结以及相关医学检查结果，如病理报告、各种化验检查报告、X线片、CT片、MRI片等重要资料，预约咨询。