赵永强“从病案解读大柴胡汤方证”

第20161123期

从病案解读大柴胡汤方证

——大柴胡汤医案八则

赵永强  山西长治市中医医院  主任中医师

大柴胡汤见于《伤寒论》与《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇，是和解少阳、清下阳明之良方。近几年来，我努力学习经方、运用经方，深感方证学说之精练、精准、高效，进而认同“辨方证是辨证论治之尖端”。以下从几则病案解读大柴胡汤的方证。

石某，女，50岁。

主诉：大便干结、不畅半年余。

初诊：2016年7月13日

现病史：患者平素大便偏干，易情绪焦虑、烦躁，动则发火，有高血压病史，体型较胖，经常服用通便茶、通便药，用则便、停则如旧。

现症见：上腹胀满、按之硬，大便干结不下，焦虑。苔黄腻、脉弦。

病名：便秘。

证型：少阳郁热在里。

治法：和解少阳、兼清里热。

方药：

柴胡15g  半夏15g  黄芩10g  炒白芍20g  炒枳壳30g  干姜6g  大黄10g  泽泻15g  茯苓30g     7剂，水煎服，日1剂

二诊：2016年7月21日

患者与丈夫一起前来，患者自述服药一剂即大便通畅，这几日心情明显好转，烦躁、焦虑症状大减，其丈夫笑逐颜开。上方略作调整，继服14剂。

三诊：2016年8月6日

患者自述，自服药来大便由开始的日行三四次，到现在的基本正常，胀、满症状消失，自觉身体轻松。近一月来血压也较前平稳，尤其是心情舒畅，查舌苔略黄。复诊处方略调整，14剂继服，嘱其隔日一剂。

本案患者症状要点为上腹胀、大便干、焦虑、烦躁、苔黄燥，且体型较胖，非常符合大柴胡汤方证。《伤寒论》136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；165条“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，在上述三条大柴胡汤条文中，与本案有关的方证是：热结在里、心下痞硬、郁郁微烦，所以在初诊时紧紧抓住患者症状、观察患者体型特点、扣住大柴胡汤方证，方、病、人三位一体，则一剂知、一周效。

便秘患者多种多样，大柴胡汤所致便秘方证，必须具备：按之心下痞硬、大便干、苔黄腻，且体型较胖或壮实者。本案虽为便秘，但具备了大柴胡汤的方证，所以服药后，不仅大便畅快，同时焦虑、烦躁明显缓解；虽然体重未见明显减轻，但身体轻松舒畅；虽然西药降压药还在服用，但药量明显减少，且血压控制较好。大柴胡汤在调节大便上具有双向作用，如果肠内积滞、郁热较重，服后可大便一日数次，继续服用则大便日趋成形，最终使机体达到平衡状态。

患者主因便秘，没有呕的症状，故未用生姜，由于患者体态丰腴，当素有痰，浊，饮，痰浊饮是标，中寒不运是本，少佐干姜有二层意思，一是温中寒，制苦寒，二是我在平时生姜，干姜用时主要掌握表证，里证，能调则调，方便患者，因为医院药房没备生姜，让患者回去自己加比较麻烦，尤其是现在的年轻人，如果证情必须用生姜，麻烦也得自己加。泽泻利水渗湿，茯苓健脾利水渗湿，现代药理研究二药均有降低血脂，改善血液粘稠度，降脂减肥，降糖，降血压的作用，所以是我多年来在体态丰腴，有高血压病史，代谢紊乱的对证方药中加用的经验药对。

赵某，女，45岁。

主诉：右胁下胀痛1月余。

初诊：2016年5月20日

现病史：患者体型壮实，精神状况佳，近1月来时有嗳气、胁痛、食后腹胀感，上周外院行B超检查示：胆囊多发结石，因惧怕手术，故求中医治疗。

刻下症见：右胁下隐痛，时感后背困重，偶口苦，寐差，大便溏而不爽。腹诊：腹部充实有力，有抵触感，偶嗳气。舌苔薄黄，脉略弦。

病名：胁痛

证型：少阳郁热。

治疗：和解少阳，清泻郁热。

处方：柴胡15g 黄芩10g  半夏10g  炒白芍20g  炒枳壳30g   大黄10g  干姜6g  大枣3枚   14剂，水煎服，日1剂

二诊：2016年6月7日

患者自述服药后，症状基本消失，大便成形，睡眠好转，遂告之：好多胆结石可以人石和谐共存，中药不一定能把结石消除，但消除改善症状没问题，嘱其解除思想负担、调摄饮食。上方无变化14剂，隔日1剂，继服。

大柴胡汤用于胆石症的方证要点是：疼痛（可以剧烈，也可隐隐作痛）、腹满（尤其是腹诊时有较强的抵触感）、体格壮实、大便或干或溏或不爽、苔黄厚。现代药理研究证实，大柴胡汤有利胆保肝的作用，而且大柴胡汤是多靶点用药，在和调少阳的同时，可以清泻肝胆之郁热，在清利肝胆郁热之时，又能通畅肠腑，使积滞郁热从大便而去。本案胆石症属于轻症，故以大柴胡汤原方处之，自始至终未做大的加减。

《伤寒论》103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”；165条“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。本案患者，偶嗳气为“呕不止”或“呕吐”之轻症；胁下隐痛、腹部充实有力，这是“心下急”、“按之心下满痛”之轻症；大便溏而不爽，为阳明里实之表现，本案治疗效果明显，就是紧紧扣住了大柴胡汤的方证。

柴某，男，60岁。

主诉：腹部胀满疼痛1天。

初诊：2016年7月20日

现病史：患者于日前突发腹部胀满疼痛，遂就诊于市三甲医院，B超示：肝胆未见异常，由于腹腔胀气较多，胰腺显示不清，查血、尿淀粉酶未见异常，嘱其回家观察。随后邀余诊治，细询病史，得知日前中午除正常午饭外，吃煮玉米2穗，下午未活动，晚间又吃煮玉米2穗，随后即有饱胀感，次日下午突发腹部疼痛。有高血压病、糖尿病病史，服药控制尚可。

刻下症见：腹痛难忍、撑胀，恶心欲吐，大便二日未行，腹部扣之抵触感强烈、拒按，苔黄厚腻，脉弦紧。

病名：腹痛

证型：少阳阳明合病。

治疗：和解少阳，内泻热结。

处方：

柴胡15g  半夏15g  黄芩10g  炒白芍30g  炒枳壳30g 大黄10g  川朴15g 炒莱菔子30g  甘草6g  生姜7片     3剂，水煎服，日1剂

2016年7月21日随诊

患者自述昨日服药后，约一小时吐药水、痰涎，腹痛略有缓解，但大便仍未解，嘱其继续服药，禁食油腻食物，因未正常饮食，故停服降糖药，适量补充米粥。

2016年7月22日随诊

患者自述昨天吐后未再呕吐，下午开始大便三次、量多，扣之腹部柔软，未见疼痛和抵触感，尚存乏力、精神欠佳症状，嘱其缓缓恢复饮食，前方停服，随后复诊，以六君子汤善后。

《金匮要略·腹满·寒疝宿食篇》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。本案是非常典型的宿食引起的腹痛，此种腹痛，一定要紧紧抓住以下要点：①病因是宿食积滞；②按之心下满痛；③腹诊抵触感强烈，压痛拒按，但无明显反跳痛；④大便数日未行；⑤苔黄厚腻，具备了这些要点，就具备了大柴胡汤方证，用之定是效如桴鼓。

  本案中是大柴胡汤合小承气汤加芍药甘草汤，《伤寒论》208条：“......若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”。本案由于起病急、症状重，故以大柴胡汤和解少阳、清泻郁热，小承气汤消胀除满，芍药甘草汤缓急止痛。在应用时切记当“微和胃气，勿令至大泄下”，微和就是不能尽剂，便通、胀除、痛减即止。

   由此案引申心悟有：临证时，遇突发腹痛，要弄清病因，知道突发腹痛的凶险，一定要诊断、判断清楚病情，评估手术指征，以免耽误病情，造成不可挽回的结果。

张某，女，50岁。

主诉：间断性头晕半年余，加重1周，伴自觉颅内嗡嗡作响。

 初诊：2016年6月29日

现病史：患者体型偏胖，嗜食油腻，有高血压病史；外院做过多次检查，头颅CT、颈椎正侧位片均未见明显异常，理疗、中药多方治疗均无效，友人介绍前来诊治。

刻下症见：头晕，伴颅内嗡嗡作响，烦躁，口苦，大便不畅，数日一行，苔黄腻，脉弦数。

病名：眩晕

证型：少阳阳明合病。

治则：和解少阳，兼清里热。

处方：

柴胡15g  半夏10g  黄芩10g  炒白芍20g  炒枳壳30g  大黄10g  石决明30g  蝉蜕10g  生姜7片  大枣4枚   7剂，水煎服，日1剂

复诊：2016年7月8日

患者自述头晕明显减轻，偶有嗡嗡作响声，服药后大便通畅，每日约3-4次，自觉身体非常轻松。刻下症见：仍感口苦，时有胸闷，苔略黄，脉略数。上方加全瓜蒌30g、川连5g，继服14剂。后随访至今，未再发作。

本眩晕案初诊时，余也思量当以痰浊中阻辨之，但仔细辨之还是有异，虽同为体型较胖，但痰浊中阻之胖是虚胖，大柴胡汤方证的体胖是胖而壮实；痰浊中阻的舌苔是白厚腻，大柴胡汤方证的苔是黄厚腻；痰浊中阻的大便是或溏或黏腻不爽，大柴胡汤方证的大便是干、数日不行。

所以本案虽为眩晕，但具备了大柴胡汤的方证：体型较胖、壮实、口苦、大便数日一行、苔黄厚腻。石决明能平肝、能清火、能明显改善头晕目糊的症状，蝉蜕平肝、熄风、镇静，此二药是我临证时，遇体质壮实、烦躁、耳鸣、头晕之经验药对，常在对症方药中用之。

李某，男，16岁。

主诉：面部红色丘疹1年余。

初诊：2016年8月29日

现病史：患者为在校学生，平素嗜食辛辣油腻食物，嗜饮碳酸饮料。一年来曾先后就诊于各级医院，细阅其中药处方，大多为清热解毒之剂，其效未见。友人介绍于我门诊。

刻下症见：面部红色丘疹，触之坚硬，时有腹痛，大便干，3-4日一行，打嗝，舌红苔厚腻，脉略弦。

病名：痤疮

证型：少阳阳明合病。

治则：和解少阳，兼清郁热。

处方：

柴胡10g 半夏10g  黄芩10g  赤芍15g  炒枳壳20g  大黄10g  连翘30g  蒲公英15g  生姜5片  大枣2枚   7剂，水煎服，日1剂

二诊：2016年9月10日

服上方后，患者大便1-2日一行，嗝止，面部丘疹已见萎缩，无红赤色。舌红苔腻。调方如下：

柴胡10g 半夏10g  黄芩10g  赤芍20g  炒枳壳30g  大黄15g  连翘30g  蒲公英20g  全瓜蒌30g  生姜5片 大枣2枚    14剂，水煎服，日1剂

三诊：2016年9月26日

患者自述这次服药后，大便通畅、一日一行，面部丘疹大部分已逐渐消退，仅留深色印记，但是仍有个别散在丘疹，触之不坚硬，舌质红，苔薄。遂二诊处方未作调整，继服14剂，嘱其隔日1剂以善其后，并嘱一定要节制饮食，以防复发。

 痤疮虽生长于皮肤表面，但与脏腑功能失调密切相关，且多因过食肥甘油腻及辛辣食物，蕴热阳明、郁于少阳、熏蒸于面所致。常法大多以清热解毒利湿为主，可今人由于饮食结构的变化，病因也随之变化。我在二十年前临证中，大柴胡汤用之不多，可如今，大柴胡汤每日不少，这也充分说明了大柴胡汤方证在现今所治病证之广泛。

   在治疗痤疮时应用大柴胡汤，其方证要点是：①面部丘疹红紫，触之坚硬；②大便干；③苔黄厚腻；④素食辛辣油腻食物。本案中，初诊时患者时腹痛、偶打嗝也是我应用大柴胡汤的有力佐证，连翘、蒲公英均可清热解毒，《本草纲目》云：“连翘，状似人心......诸痛痒疮，皆属心火，故为十二经疮家之圣药。”故连翘对疮疡肿疖有良效，且连翘在清热解毒同时长于散结，蒲公英在清热解毒同时长于消痈，所以连翘、蒲公英是我临证四十余年在治疗疮疡痈疖时常用的经验药对。

苏某，女，61岁。

主诉：腹满疼痛1周。

初诊：2016年5月9日

现病史：患者于2014年3月31日因上腹部疼痛就诊于市级、省级医院均诊断为胰腺癌，因手术风险较大，家属选择了放弃手术机会，于2014年4月8日开始来诊，辨证用药治疗至今。患者于2015年12月20日因全身黄疸1周，在省内医院放胆管支架3枚，黄退，复诊于我门诊，中药治疗至今。

刻下症见：近日经常突发腹部剧烈疼痛伴腹胀，腹部硬满，按之有抵触感。苔黄，脉弦细。

病名：积聚。

证型：少阳郁热。

治则：和解少阳，兼清郁热。

处方：

柴胡15g  半夏10g   黄芩10g   炒白芍30g   炒枳壳60g   大黄10g   炒莱菔子30g  全瓜蒌30g   甘草10g   生姜7片  大枣3枚  7剂，水煎服，日1剂

二诊：2016年5月20日

患者自述服药后，腹部胀满感减轻，腹部触之柔软，仍时有腹痛，上方略作调整继服，至今仍在间断对症用药。基本方仍是大柴胡汤。

大柴胡汤是治疗急腹症的有效方剂之一，尤其是胰腺炎，无论急性、慢性均可选择用之。本案胰腺癌患者，在治疗的二年半中，大柴胡汤经常穿插用之。用于治疗胰腺疾病，大柴胡汤的方证要点是：按之心下硬满、疼痛，腹部触之即有抵触感又拒按。本案患者由于患胰腺癌二年余，从体型上已不具备大柴胡汤的体质特征，但根据我的经验大柴胡汤用于胰腺疾病患者，可不拘泥于体型、大便、舌苔。本案患者生存时间长，其主要原因应该是其胰腺肿瘤的恶性程度较低，但是坚持中药治疗同样功不可没。

刘某，女，64岁。

主诉：间断性咳嗽半年余，加重1周。

初诊：2016年8月1日。

现病史：患者近半年来间断性咳嗽，中西药多方治疗，病情时好时坏，近日加重，在地区三甲医院肺部CT示：间质性肺炎，经患友介绍我门诊治疗。

刻下症见：咳嗽，呈阵发性，进食后加重，咯黄痰，口唇青紫，下肢皮肤干燥脱屑，大便偏干，舌红苔黄腻，脉弦。

病名：咳嗽。

证型：少阳郁热，瘀阻脉络。

处方：

柴胡15g  半夏10g   黄芩10g   白芍15g   炒枳壳30g   大黄10g   干姜6g   桂枝10g  茯苓20g    丹皮10g   赤芍15g   桃仁10g   瓜蒌30g   大枣2枚。   7剂，水煎服，日1剂

复诊：2016年8月10日

患者自述服上方3剂后，咳嗽症状即明显减轻，服药后大便畅快，胸部轻松，舌质红苔略黄，舌下青筋仍在。效不更方，上方略作调整，继服14剂。

三诊：2016年8月25日

近一月来未见明显咳嗽，无其他不适，因“间质性肺炎”易反复的特点，故以上方略微加减为丸缓治。

咳嗽、喘证，以大柴胡汤合桂枝茯苓丸随证治之，是胡希恕、黄煌经方大师的经验，也是我近几年来，研读黄煌老师方证学说后，每遇咳嗽、喘证具备大柴胡汤、桂枝茯苓丸方证即用之的习作，用后方知其疗效非凡。本案患者，观其前方，清热化痰、宣肺止咳方多，但效不明显。查本案患者，腹部虽不硬满，但大便偏干、体型比较壮实、舌下青筋、下肢皮肤干燥脱屑，是桂枝茯苓丸之指证，西医诊断“间质性肺炎”，中医当从瘀而治。桂枝茯苓丸既能活血又能改善局部的血液循环，方中桃仁不仅能够活血化瘀，而且能止咳平喘，合全瓜蒌清郁热、化黄痰、润肠通便，使郁热下行而咳平。

   本案咳嗽，应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的方证要点是：①阵发性咳嗽，且进食后加重；②苔黄腻，大便偏干；③舌下青筋，下肢皮肤干燥脱屑；④“间质性肺炎”、“肺纤维化”引起的咳嗽，多从瘀而治。

李某，男，70岁。2016年7月6日复诊。

主诉：间断性咳喘一月余，加重一周。

现病史：患者为我诊室老病友，素有肺气肿、肺心病，喘证时好时复，嗜烟，每日2包，咳喘发作时即来我处诊治，日前在省内三甲医院行肺CT检查，结果示：肺大泡改变。

刻下症见：咳喘，呈阵发性，晨起痰多，色白，偶黄，大便干，2-3日一行，苔白厚腻，脉弦。

病名：喘证。

证型：痰浊阻肺。

处方：炙麻黄10g  炙杏仁15g  半夏10g  茯苓20g  陈皮15g  炒苏子20g  炒莱菔子20g  白芥子6g  桑白皮10g  瓜蒌30g  地龙10g  炙桃仁10g  炙甘草10g   7剂，水煎服，日1剂

2016年7月15日复诊

患者服上方后症状缓解，但仍感胸部憋闷，大便稍有好转，仍是2日一行，便干，苔腻略黄，舌下青筋外露，腹部触诊有抵触感，下肢皮肤干燥。

病名：喘证。

证型：少阳阳明郁热于里，瘀阻脉络。

处方：柴胡15g  半夏15g  黄芩10g  炒白芍20g  炒枳壳30g  大黄10g  桂枝15g  茯苓30g  丹皮10g  炙桃仁15g  瓜蒌30g  陈皮15g  生姜7片  大枣2枚  炙甘草10g   14剂，水煎服，日1剂

2016年8月6日复诊

患者服上方后，症状减轻大半，咳喘基本平复，大便通畅，一日一行，舌苔薄黄，舌下青筋仍显，下肢皮肤触之较前光滑，上方加当归10g    14剂，嘱其隔日一剂，至今仍在服药。

本案患者在我这诊治多年，其咳喘多年时轻时重，我在治疗其咳喘发作时多以焦树德先生“麻杏二三汤”加味施之，其效尚可，故本次来诊仍以此方处之。再诊时，其效不如以前，细细酌之其胸满仍属腹满之列，再触诊发现其抵触感较强，仍大便干，再诊舌下青筋外露，下肢皮肤干燥，其虽体型较瘦，但壮实，加之CT示肺大泡，仍应从瘀化之，故又以大柴胡汤合桂枝茯苓丸治之，其效明显。

    应用大柴胡汤治喘证，一定要掌握体质，体质可以不胖，但一定要壮实，精神状态一定要佳，腹满或腹部有抵触感，大便干必具，舌苔白腻黄腻均可。

从以上病案中可以看出，大柴胡汤应用范围非常广，我临证四十余年，在前三十年中，大柴胡汤用的不多，近十年用的多了，其原因主要是由于饮食、环境的改变，使符合大柴胡汤方证的人多了，在应用大柴胡汤时一定要紧紧抓住大柴胡汤的方证：体质要壮实，腹部要硬满，大便要干结，舌苔要厚腻。只要紧扣方证，其效立验。

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