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赵永强“从病案解读大柴胡汤方证”

经方2021-01-10 10:23:07

《经方》杂志

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第20161123期

从病案解读大柴胡汤方证

——大柴胡汤医案八则

 

赵永强  山西长治市中医医院  主任中医师


大柴胡汤见于《伤寒论》与《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇,是和解少阳、清下阳明之良方。近几年来,我努力学习经方、运用经方,深感方证学说之精练、精准、高效,进而认同“辨方证是辨证论治之尖端”。以下从几则病案解读大柴胡汤的方证。


案一、便秘案

石某,女,50岁。

主诉:大便干结、不畅半年余。

初诊:2016年7月13日

现病史:患者平素大便偏干,易情绪焦虑、烦躁,动则发火,有高血压病史,体型较胖,经常服用通便茶、通便药,用则便、停则如旧。

现症见:上腹胀满、按之硬,大便干结不下,焦虑。苔黄腻、脉弦。

病名:便秘。

证型:少阳郁热在里。

治法:和解少阳、兼清里热。

方药:

柴胡15g  半夏15g  黄芩10g  炒白芍20g  炒枳壳30g  干姜6g  大黄10g  泽泻15g  茯苓30g     7剂,水煎服,日1剂

二诊:2016年7月21日

患者与丈夫一起前来,患者自述服药一剂即大便通畅,这几日心情明显好转,烦躁、焦虑症状大减,其丈夫笑逐颜开。上方略作调整,继服14剂。

三诊:2016年8月6日

患者自述,自服药来大便由开始的日行三四次,到现在的基本正常,胀、满症状消失,自觉身体轻松。近一月来血压也较前平稳,尤其是心情舒畅,查舌苔略黄。复诊处方略调整,14剂继服,嘱其隔日一剂。

按   语

本案患者症状要点为上腹胀、大便干、焦虑、烦躁、苔黄燥,且体型较胖,非常符合大柴胡汤方证。《伤寒论》136条“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”;165条“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”;103条“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”,在上述三条大柴胡汤条文中,与本案有关的方证是:热结在里、心下痞硬、郁郁微烦,所以在初诊时紧紧抓住患者症状、观察患者体型特点、扣住大柴胡汤方证,方、病、人三位一体,则一剂知、一周效。

便秘患者多种多样,大柴胡汤所致便秘方证,必须具备:按之心下痞硬、大便干、苔黄腻,且体型较胖或壮实者。本案虽为便秘,但具备了大柴胡汤的方证,所以服药后,不仅大便畅快,同时焦虑、烦躁明显缓解;虽然体重未见明显减轻,但身体轻松舒畅;虽然西药降压药还在服用,但药量明显减少,且血压控制较好。大柴胡汤在调节大便上具有双向作用,如果肠内积滞、郁热较重,服后可大便一日数次,继续服用则大便日趋成形,最终使机体达到平衡状态。

患者主因便秘,没有呕的症状,故未用生姜,由于患者体态丰腴,当素有痰,浊,饮,痰浊饮是标,中寒不运是本,少佐干姜有二层意思,一是温中寒,制苦寒,二是我在平时生姜,干姜用时主要掌握表证,里证,能调则调,方便患者,因为医院药房没备生姜,让患者回去自己加比较麻烦,尤其是现在的年轻人,如果证情必须用生姜,麻烦也得自己加。泽泻利水渗湿,茯苓健脾利水渗湿,现代药理研究二药均有降低血脂,改善血液粘稠度,降脂减肥,降糖,降血压的作用,所以是我多年来在体态丰腴,有高血压病史,代谢紊乱的对证方药中加用的经验药对。

案二、胁痛案

赵某,女,45岁。

主诉:右胁下胀痛1月余。

初诊:2016年5月20日

现病史:患者体型壮实,精神状况佳,近1月来时有嗳气、胁痛、食后腹胀感,上周外院行B超检查示:胆囊多发结石,因惧怕手术,故求中医治疗。

刻下症见:右胁下隐痛,时感后背困重,偶口苦,寐差,大便溏而不爽。腹诊:腹部充实有力,有抵触感,偶嗳气。舌苔薄黄,脉略弦。

病名:胁痛

证型:少阳郁热。

治疗:和解少阳,清泻郁热。

处方:柴胡15g 黄芩10g  半夏10g  炒白芍20g  炒枳壳30g   大黄10g  干姜6g  大枣3枚   14剂,水煎服,日1剂

二诊:2016年6月7日

患者自述服药后,症状基本消失,大便成形,睡眠好转,遂告之:好多胆结石可以人石和谐共存,中药不一定能把结石消除,但消除改善症状没问题,嘱其解除思想负担、调摄饮食。上方无变化14剂,隔日1剂,继服。

按   语

大柴胡汤用于胆石症的方证要点是:疼痛(可以剧烈,也可隐隐作痛)、腹满(尤其是腹诊时有较强的抵触感)、体格壮实、大便或干或溏或不爽、苔黄厚。现代药理研究证实,大柴胡汤有利胆保肝的作用,而且大柴胡汤是多靶点用药,在和调少阳的同时,可以清泻肝胆之郁热,在清利肝胆郁热之时,又能通畅肠腑,使积滞郁热从大便而去。本案胆石症属于轻症,故以大柴胡汤原方处之,自始至终未做大的加减。

《伤寒论》103条“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”;165条“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。本案患者,偶嗳气为“呕不止”或“呕吐”之轻症;胁下隐痛、腹部充实有力,这是“心下急”、“按之心下满痛”之轻症;大便溏而不爽,为阳明里实之表现,本案治疗效果明显,就是紧紧扣住了大柴胡汤的方证。


案三、腹痛案

柴某,男,60岁。

主诉:腹部胀满疼痛1天。

初诊:2016年7月20日

现病史:患者于日前突发腹部胀满疼痛,遂就诊于市三甲医院,B超示:肝胆未见异常,由于腹腔胀气较多,胰腺显示不清,查血、尿淀粉酶未见异常,嘱其回家观察。随后邀余诊治,细询病史,得知日前中午除正常午饭外,吃煮玉米2穗,下午未活动,晚间又吃煮玉米2穗,随后即有饱胀感,次日下午突发腹部疼痛。有高血压病、糖尿病病史,服药控制尚可。

刻下症见:腹痛难忍、撑胀,恶心欲吐,大便二日未行,腹部扣之抵触感强烈、拒按,苔黄厚腻,脉弦紧。

病名:腹痛

证型:少阳阳明合病。

治疗:和解少阳,内泻热结。

处方:

柴胡15g  半夏15g  黄芩10g  炒白芍30g  炒枳壳30g 大黄10g  川朴15g 炒莱菔子30g  甘草6g  生姜7片     3剂,水煎服,日1剂

2016年7月21日随诊

患者自述昨日服药后,约一小时吐药水、痰涎,腹痛略有缓解,但大便仍未解,嘱其继续服药,禁食油腻食物,因未正常饮食,故停服降糖药,适量补充米粥。

2016年7月22日随诊

患者自述昨天吐后未再呕吐,下午开始大便三次、量多,扣之腹部柔软,未见疼痛和抵触感,尚存乏力、精神欠佳症状,嘱其缓缓恢复饮食,前方停服,随后复诊,以六君子汤善后。

按   语

《金匮要略·腹满·寒疝宿食篇》:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。本案是非常典型的宿食引起的腹痛,此种腹痛,一定要紧紧抓住以下要点:①病因是宿食积滞;②按之心下满痛;③腹诊抵触感强烈,压痛拒按,但无明显反跳痛;④大便数日未行;⑤苔黄厚腻,具备了这些要点,就具备了大柴胡汤方证,用之定是效如桴鼓。

  本案中是大柴胡汤合小承气汤加芍药甘草汤,《伤寒论》208条:“......若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下”。本案由于起病急、症状重,故以大柴胡汤和解少阳、清泻郁热,小承气汤消胀除满,芍药甘草汤缓急止痛。在应用时切记当“微和胃气,勿令至大泄下”,微和就是不能尽剂,便通、胀除、痛减即止。

   由此案引申心悟有:临证时,遇突发腹痛,要弄清病因,知道突发腹痛的凶险,一定要诊断、判断清楚病情,评估手术指征,以免耽误病情,造成不可挽回的结果。


案四、眩晕案

张某,女,50岁。

主诉:间断性头晕半年余,加重1周,伴自觉颅内嗡嗡作响。

 初诊:2016年6月29日

现病史:患者体型偏胖,嗜食油腻,有高血压病史;外院做过多次检查,头颅CT、颈椎正侧位片均未见明显异常,理疗、中药多方治疗均无效,友人介绍前来诊治。

刻下症见:头晕,伴颅内嗡嗡作响,烦躁,口苦,大便不畅,数日一行,苔黄腻,脉弦数。

病名:眩晕

证型:少阳阳明合病。

治则:和解少阳,兼清里热。

处方:

柴胡15g  半夏10g  黄芩10g  炒白芍20g  炒枳壳30g  大黄10g  石决明30g  蝉蜕10g  生姜7片  大枣4枚   7剂,水煎服,日1剂

复诊:2016年7月8日

患者自述头晕明显减轻,偶有嗡嗡作响声,服药后大便通畅,每日约3-4次,自觉身体非常轻松。刻下症见:仍感口苦,时有胸闷,苔略黄,脉略数。上方加全瓜蒌30g、川连5g,继服14剂。后随访至今,未再发作。

按   语

本眩晕案初诊时,余也思量当以痰浊中阻辨之,但仔细辨之还是有异,虽同为体型较胖,但痰浊中阻之胖是虚胖,大柴胡汤方证的体胖是胖而壮实;痰浊中阻的舌苔是白厚腻,大柴胡汤方证的苔是黄厚腻;痰浊中阻的大便是或溏或黏腻不爽,大柴胡汤方证的大便是干、数日不行。

所以本案虽为眩晕,但具备了大柴胡汤的方证:体型较胖、壮实、口苦、大便数日一行、苔黄厚腻。石决明能平肝、能清火、能明显改善头晕目糊的症状,蝉蜕平肝、熄风、镇静,此二药是我临证时,遇体质壮实、烦躁、耳鸣、头晕之经验药对,常在对症方药中用之。

案五、痤疮案

李某,男,16岁。

主诉:面部红色丘疹1年余。

初诊:2016年8月29日

现病史:患者为在校学生,平素嗜食辛辣油腻食物,嗜饮碳酸饮料。一年来曾先后就诊于各级医院,细阅其中药处方,大多为清热解毒之剂,其效未见。友人介绍于我门诊。

刻下症见:面部红色丘疹,触之坚硬,时有腹痛,大便干,3-4日一行,打嗝,舌红苔厚腻,脉略弦。

病名:痤疮

证型:少阳阳明合病。

治则:和解少阳,兼清郁热。

处方:

柴胡10g 半夏10g  黄芩10g  赤芍15g  炒枳壳20g  大黄10g  连翘30g  蒲公英15g  生姜5片  大枣2枚   7剂,水煎服,日1剂

二诊:2016年9月10日

服上方后,患者大便1-2日一行,嗝止,面部丘疹已见萎缩,无红赤色。舌红苔腻。调方如下:

柴胡10g 半夏10g  黄芩10g  赤芍20g  炒枳壳30g  大黄15g  连翘30g  蒲公英20g  全瓜蒌30g  生姜5片 大枣2枚    14剂,水煎服,日1剂

三诊:2016年9月26日

患者自述这次服药后,大便通畅、一日一行,面部丘疹大部分已逐渐消退,仅留深色印记,但是仍有个别散在丘疹,触之不坚硬,舌质红,苔薄。遂二诊处方未作调整,继服14剂,嘱其隔日1剂以善其后,并嘱一定要节制饮食,以防复发。

按   语

 痤疮虽生长于皮肤表面,但与脏腑功能失调密切相关,且多因过食肥甘油腻及辛辣食物,蕴热阳明、郁于少阳、熏蒸于面所致。常法大多以清热解毒利湿为主,可今人由于饮食结构的变化,病因也随之变化。我在二十年前临证中,大柴胡汤用之不多,可如今,大柴胡汤每日不少,这也充分说明了大柴胡汤方证在现今所治病证之广泛。

   在治疗痤疮时应用大柴胡汤,其方证要点是:①面部丘疹红紫,触之坚硬;②大便干;③苔黄厚腻;④素食辛辣油腻食物。本案中,初诊时患者时腹痛、偶打嗝也是我应用大柴胡汤的有力佐证,连翘、蒲公英均可清热解毒,《本草纲目》云:“连翘,状似人心......诸痛痒疮,皆属心火,故为十二经疮家之圣药。”故连翘对疮疡肿疖有良效,且连翘在清热解毒同时长于散结,蒲公英在清热解毒同时长于消痈,所以连翘、蒲公英是我临证四十余年在治疗疮疡痈疖时常用的经验药对。

案六、积聚案

苏某,女,61岁。

主诉:腹满疼痛1周。

初诊:2016年5月9日

现病史:患者于2014年3月31日因上腹部疼痛就诊于市级、省级医院均诊断为胰腺癌,因手术风险较大,家属选择了放弃手术机会,于2014年4月8日开始来诊,辨证用药治疗至今。患者于2015年12月20日因全身黄疸1周,在省内医院放胆管支架3枚,黄退,复诊于我门诊,中药治疗至今。

刻下症见:近日经常突发腹部剧烈疼痛伴腹胀,腹部硬满,按之有抵触感。苔黄,脉弦细。

病名:积聚。

证型:少阳郁热。

治则:和解少阳,兼清郁热。

处方:

柴胡15g  半夏10g   黄芩10g   炒白芍30g   炒枳壳60g   大黄10g   炒莱菔子30g  全瓜蒌30g   甘草10g   生姜7片  大枣3枚  7剂,水煎服,日1剂

二诊:2016年5月20日

患者自述服药后,腹部胀满感减轻,腹部触之柔软,仍时有腹痛,上方略作调整继服,至今仍在间断对症用药。基本方仍是大柴胡汤。

按   语

大柴胡汤是治疗急腹症的有效方剂之一,尤其是胰腺炎,无论急性、慢性均可选择用之。本案胰腺癌患者,在治疗的二年半中,大柴胡汤经常穿插用之。用于治疗胰腺疾病,大柴胡汤的方证要点是:按之心下硬满、疼痛,腹部触之即有抵触感又拒按。本案患者由于患胰腺癌二年余,从体型上已不具备大柴胡汤的体质特征,但根据我的经验大柴胡汤用于胰腺疾病患者,可不拘泥于体型、大便、舌苔。本案患者生存时间长,其主要原因应该是其胰腺肿瘤的恶性程度较低,但是坚持中药治疗同样功不可没。

案七、咳嗽案

刘某,女,64岁。

主诉:间断性咳嗽半年余,加重1周。

初诊:2016年8月1日。

现病史:患者近半年来间断性咳嗽,中西药多方治疗,病情时好时坏,近日加重,在地区三甲医院肺部CT示:间质性肺炎,经患友介绍我门诊治疗。

刻下症见:咳嗽,呈阵发性,进食后加重,咯黄痰,口唇青紫,下肢皮肤干燥脱屑,大便偏干,舌红苔黄腻,脉弦。

病名:咳嗽。

证型:少阳郁热,瘀阻脉络。

处方:

柴胡15g  半夏10g   黄芩10g   白芍15g   炒枳壳30g   大黄10g   干姜6g   桂枝10g  茯苓20g    丹皮10g   赤芍15g   桃仁10g   瓜蒌30g   大枣2枚。   7剂,水煎服,日1剂

复诊:2016年8月10日

患者自述服上方3剂后,咳嗽症状即明显减轻,服药后大便畅快,胸部轻松,舌质红苔略黄,舌下青筋仍在。效不更方,上方略作调整,继服14剂。

三诊:2016年8月25日

近一月来未见明显咳嗽,无其他不适,因“间质性肺炎”易反复的特点,故以上方略微加减为丸缓治。

按   语

咳嗽、喘证,以大柴胡汤合桂枝茯苓丸随证治之,是胡希恕、黄煌经方大师的经验,也是我近几年来,研读黄煌老师方证学说后,每遇咳嗽、喘证具备大柴胡汤、桂枝茯苓丸方证即用之的习作,用后方知其疗效非凡。本案患者,观其前方,清热化痰、宣肺止咳方多,但效不明显。查本案患者,腹部虽不硬满,但大便偏干、体型比较壮实、舌下青筋、下肢皮肤干燥脱屑,是桂枝茯苓丸之指证,西医诊断“间质性肺炎”,中医当从瘀而治。桂枝茯苓丸既能活血又能改善局部的血液循环,方中桃仁不仅能够活血化瘀,而且能止咳平喘,合全瓜蒌清郁热、化黄痰、润肠通便,使郁热下行而咳平。

   本案咳嗽,应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的方证要点是:①阵发性咳嗽,且进食后加重;②苔黄腻,大便偏干;③舌下青筋,下肢皮肤干燥脱屑;④“间质性肺炎”、“肺纤维化”引起的咳嗽,多从瘀而治。

案八、喘证案

李某,男,70岁。2016年7月6日复诊。

主诉:间断性咳喘一月余,加重一周。

现病史:患者为我诊室老病友,素有肺气肿、肺心病,喘证时好时复,嗜烟,每日2包,咳喘发作时即来我处诊治,日前在省内三甲医院行肺CT检查,结果示:肺大泡改变。

刻下症见:咳喘,呈阵发性,晨起痰多,色白,偶黄,大便干,2-3日一行,苔白厚腻,脉弦。

病名:喘证。

证型:痰浊阻肺。

处方:炙麻黄10g  炙杏仁15g  半夏10g  茯苓20g  陈皮15g  炒苏子20g  炒莱菔子20g  白芥子6g  桑白皮10g  瓜蒌30g  地龙10g  炙桃仁10g  炙甘草10g   7剂,水煎服,日1剂

2016年7月15日复诊

患者服上方后症状缓解,但仍感胸部憋闷,大便稍有好转,仍是2日一行,便干,苔腻略黄,舌下青筋外露,腹部触诊有抵触感,下肢皮肤干燥。

病名:喘证。

证型:少阳阳明郁热于里,瘀阻脉络。

处方:柴胡15g  半夏15g  黄芩10g  炒白芍20g  炒枳壳30g  大黄10g  桂枝15g  茯苓30g  丹皮10g  炙桃仁15g  瓜蒌30g  陈皮15g  生姜7片  大枣2枚  炙甘草10g   14剂,水煎服,日1剂

2016年8月6日复诊

患者服上方后,症状减轻大半,咳喘基本平复,大便通畅,一日一行,舌苔薄黄,舌下青筋仍显,下肢皮肤触之较前光滑,上方加当归10g    14剂,嘱其隔日一剂,至今仍在服药。

按语:

本案患者在我这诊治多年,其咳喘多年时轻时重,我在治疗其咳喘发作时多以焦树德先生“麻杏二三汤”加味施之,其效尚可,故本次来诊仍以此方处之。再诊时,其效不如以前,细细酌之其胸满仍属腹满之列,再触诊发现其抵触感较强,仍大便干,再诊舌下青筋外露,下肢皮肤干燥,其虽体型较瘦,但壮实,加之CT示肺大泡,仍应从瘀化之,故又以大柴胡汤合桂枝茯苓丸治之,其效明显。

    应用大柴胡汤治喘证,一定要掌握体质,体质可以不胖,但一定要壮实,精神状态一定要佳,腹满或腹部有抵触感,大便干必具,舌苔白腻黄腻均可。


结语

从以上病案中可以看出,大柴胡汤应用范围非常广,我临证四十余年,在前三十年中,大柴胡汤用的不多,近十年用的多了,其原因主要是由于饮食、环境的改变,使符合大柴胡汤方证的人多了,在应用大柴胡汤时一定要紧紧抓住大柴胡汤的方证:体质要壮实,腹部要硬满,大便要干结,舌苔要厚腻。只要紧扣方证,其效立验。



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