刘渡舟教授治肝十法

刘渡舟教授治肝十法

 

作者/陈宝明

 

刘渡舟教授从事中医教学医疗和科研工作六十余年，临床经验丰富，学术理论精湛，擅长仲景之学兼博百家之言，特别对肝病的治疗颇有独到之处，，余将从师所闻所见之一得归纳整理如下，以飨同道。

1疏肝理气解郁法

肝属木，喜条达而恶抑郁，其气温和，有象春天生、升的特点，在生理情况下起着生生不息化生无穷的作用，凡人体之升降出入三焦营卫气血的运行，必借肝之疏泄才能条达。《素问、脏气法时论》曰“肝欲散”。《素问、五常政大论》又曰：“土疏泄，答气达，”意即六腑的疏通排泄取决于肝。肝又为厥阴之脏，主藏血禀木气而生，且与少阳胆相表里，内寄相火，故谓“体阴而用阳”。鉴于肝脏的这些生理特点，刘老认为：肝病虽繁，但不外气分证与血分证两大类型，多见者为气分病。在气分病中尤以大热症独多，特别在病发初期，总以两胁苦满，口苦咽干，神情默默等症为主，治疗以疏肝理气解郁为治，方用“小柴胡汤”加减。柴胡、黄芩为本方之主药，一则苦平清解少阳之经，一则苦寒善清少阳之府，两药合用则能清解少阳经府之邪热，故非石膏，知母等苦寒之品所比。而且刘老用此方最大的特点就是重用柴胡。刘老认为柴胡不但能清解少阳之浊热，而且还能治肠中结气，有推陈致新之用，正如《神农本草经》所载：“柴胡，味苦平、主心腹、去肠胃中结气，饮食积聚、寒热邪气，推陈致新……。”肝病初期，每因气郁而致府气不通，大便秘结，正是由于柴胡能够疏泄少阳调畅三焦，气机旋转得畅，则升降开合之枢纽归于正常，故《伤寒论》第230条曰：“上焦得通、津液得下，胃气因和。”如曾治一患者阵xx，女，两胁疼痛，腹部胀满半年，且心烦喜失眠，口苦，大便数曰一行，切其脉见弦，舌淡红苔薄黄，辨为少阳气郁之证，处方：柴胡12克、黄芩10克、半夏10克、生姜三片、党参6克、炙甘草6克、大枣七枚。自述服上方四剂大便通，胁疼腹胀减，六剂尽诸症若失。

2清热解毒利湿法

肝病气郁者多见。但“气有余便是火”肝气久郁化火，湿热久滞生毒每可成为湿热毒邪蕴结于肝胆。由于肝有热毒故除见两胁作痛、食少纳呆外，每有口苦心烦、小便短赤不利，又因湿热秽浊之邪败胃，而见恶心呕吐，恶闻食臭，肢体疲倦，舌红苔厚腻等。结合临床观之，此类型病人往往GPT增高，麝浊麝紊异常或奥抗阳性，用清热解毒利湿之法，刘老自拟柴胡解毒汤，即柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、炙甘草，方中以柴胡黄芩为君，一则清经中之热，一则解腑中之毒，共奏清肝解郁，重用茵陈清热利湿退黄，凤尾草清热解毒更有凉血三用，土茯苓，草河车清热解毒利湿，而且土茯苓甘淡利尿，故清解之中又有利湿之用。诸药苦寒，恐有败胃之虞，故酌加炙甘草，取仲景柴胡剂中甘调护胃之法也。

如果服用上药热毒之症仍不除或临床化验指标仍高，且面也黑或垢秽不去，刘老谓此必是因热毒蕴结过深，湿热互结不解，故在上方中加入寒水石、生石膏、滑石、银花、竹叶，取刘河间桂苓甘露饮之意，

以加强清热解毒之功，称为三石柴胡解毒汤。

近年来，刘老运用上法，一方面加强清热解毒之功，另取双花竹叶轻清宜透导热下行之用，每获奇效。特别是对奥抗阳性，转氨酶久治不降者其效更佳。如74年刘老在x地带学生实习，当地流行肝炎，刘老普用此方而获奇效。

3疏肝解郁通下法

《内经》曰“少阳主枢”枢者，犹户之旋枢。刘老认为少阳不但为表里之枢，而且也是阴阳气血之枢。因此少阳邪气不解，并入阳明而从燥化，必然在见有胁痛烦燥等少阳之时兼见大便秘结，心下满痛，舌苔黄腻，脉弦而有力等阳明燥热之证。治疗当清热解郁通便，方用大柴胡汤加减。方中大黄一般用量3一4克，本证虽为气分病证，但因阳明为多气多血，气热必兼血热，故方中加茵陈凤尾草，辅以解毒凉血之用。刘老认为大柴胡汤证和柴胡解毒汤证，虽均为肝病气分热毒之证，但柴胡解毒汤证为肝胆湿热毒盛，故以小便不利作为辨证之眼目，而本方则是少阳热毒兼及阳明而燥化，故以大便秘结作为辨证的关键。

足少阳三焦为三焦之别使，有行气治水之用。柴胡汤证因少阳三焦气机不利，津液不通，每见大便秘结不下，治疗以和解少阳，使胃之得和、津液得下，其便自通。大柴胡汤证之大例不通，乃是因少阳病邪兼及于阳明。有从热化燥之机转，治疗当兼通阳明之燥热，故无大黄不足以推陈致新。

4疏肝温肝止利法

肝病属热毒湿盛者故多，但属肝郁中寒下利者亦非鲜见，脾主湿，胃主燥少阳邪气不解，既可从阳明而燥化，又可从太阴而湿化。因脾居中州而属土，脾主运化，肝病影响到脾土，使脾失健运必兼见腹胀便溏，小便不利，或因气机不利而兼见口渴心烦，胁痛控背，手指发麻、舌淡苔白、脉弦而缓。此为胆热脾寒，气化不利、津液不滋之证，治疗以疏肝温脾之法，方用柴胡桂枝干姜汤。本方实由小柴胡汤去人参、大枣、半夏、生姜加桂枝、干姜、牡蛎、天花粉而成，方中的柴胡黄芩清肝解郁，桂枝干姜温脾，牡砺天花粉养阴生津。

肝主藏血，体阴而用阳。大凡肝病，多因湿热毒邪蕴结不解最易耗伤肝阴，再加本方又增温燥之姜桂，必有耗竭阴血之弊，故刘老用本方每重用天花粉牡蛎，一则以制姜桂温燥之性，以杜竭阴之患，再则以花粉配桂枝通阳生津以利肝胆生发之机。

柴胡桂枝干姜汤与大柴胡汤互为发明，一兼治胃实，一兼治脾寒，足见少阳肝胆为病而影响中焦脾胃必有寒热虚实之不同，此乃仲景所谓“知肝传脾”之两端耳。

5清胆利湿退黄法

湿之与热，如油入面，难解难分，肝主疏泄，肝失疏泄最易使湿蕴热郁而成黄疸，使之一身面目悉黄，明如橘色，且伴身痒、心烦、口苦口干。愠愠欲吐，或体疲不支，胁痛不食，大便不畅，小便短赤，舌苔黄腻脉见滑数，治疗当清利肝胆湿热，方用茵陈蒿汤，方中柴胡黄芩疏肝清热，茵陈清热利湿主治黄疸，桅子清利三焦湿热；大黄泻热破滞，使湿热从小便而去。当然黄疸一证湿热者为多，也有属寒湿者，如色黄晦暗，口不渴、舌淡、便溏腹胀者、刘老则主张用茵陈四逆汤。

6理气消胀除湿法

慢性肝病患者，多因肝失其疏泄，三焦气机不利而致腹胀，刘老常用行气理脾之法，方用厚朴、生姜、半夏、人参、甘草汤，但刘老在使用此方时，特别重视方中药物剂量的比例，刘老强调方中厚朴、半夏、生姜之用量，一定要大于人参、甘草一倍以上，所谓“三补七开之法，否则参草之量，大于厚朴、半夏，则变开剂为补剂，因参草甘缓之性非但不能取效，反易增其腹胀之病势。此方如果运用得当，其效如桴鼓。84年，刘老曾在北京会诊一肝病患者，主诉腹胀特甚，苦不可耐，诸医尽投补肝养肝之品，无效。刘老投本方加减，服三剂知，六剂尽其胀消。

7养阳通络揉肝法

在论述温热病时叶天士提出：“初病为气结在经，久则血伤八络，新病在经、在气，久病在络、在血。”肝胆湿热，久郁化火、必伤阴血、其病便由气分转入血分，使经脉血行不畅或凝滞。其主要见症：肝脾肿大疼痛，腹部胀满不适，五心烦热或低烧不退，口咽干燥，舌红少苔边有瘀斑，脉见弦细无力，治疗当滋阴软坚，活血化癣，刘老自拟柴胡鳌甲汤。柴胡4克，鳌甲30克、牡砺30克、沙参10克、麦冬10克、玉竹10克、生地10克、白芍12克、丹皮10克、红花10克、茜草10克.本方以鳌甲牡蛎养阴软坚，沙参、麦冬以滋津液，柴胡引药入肝。另外，在大队养阳药中加柴胡行气之品，一则防其滋腻，再则不致有冰伏之虞。

此证在临床多属肝炎晚期。已成肝硬化之证，因此临床化验肝功能多有白、球蛋白之比值颠倒或麝浊麝紊高。从中医辨证着眼，则为虚实挟杂、寒热互见，补虚则碍邪，祛邪又恐伤正，因此病情比较复杂难治。刘老认为尽管如此，但只要患者密切配合，特别是要做到慎养仍有挽救的希望。如曾治一患者xxx，女，49岁，慢性肝炎多年，9月6日求刘老就诊时患者腹胀如鼓，形瘦不支，面色黑，说话声音嘶哑，纳差，两胁隐隐作痛，舌红苔薄白而水滑沉弦，西医诊断为肝硬化腹水，刘老诊为气滞水阻兼肝阴不足之证，遂处茯苓导水汤。服六剂后小便增多，腹胀减，且言能出声；服十二剂腹水基本消失，但五心烦热，舌红口千等阴虚之形毕露，继投柴胡鳌甲汤三十余剂，诸证悉除。

又诊一患者吴思明，肝炎三年，86年9月19月就诊，当时化验肝功GPT：600单位，TTT(+++)，TFT9位，奥抗1：256，自觉肝区疼痛，身倦乏力，精神欠佳，五心烦热，口渴舌红、脉弦细。刘老辨为肝阴虚而失其柔和之证，处方柴胡鳌甲汤加茵陈12克、凤尾草12克、知母6克、黄柏6克、共服十余剂后化验TTT(一)，GPT70，TFT4，奥抗降至1：128，肝区疼痛已消，纳增精神转佳，随又以此法加减调治数剂而愈。

肝主藏血，肝阴虚，阴虚则火盛，火盛迫血妄行，常见鼻衄、牙衄等口鼻出血之症，这种情况，刘老主张在上方中去红花、茜草，加白茅根、三七粉，如果衄血严重者，可加玳瑁6克、生阿胶10克冲服。

其次肝阴虚的病人，因肝失柔和，三焦不利，常见小便不利、下肢浮肿，如果纯以养阴则有碍于水湿之邪的排出，单以利湿则又有伤阴之弊，这种复杂情况，刘老主张以养阴治其本，酌加桑叶、批把叶、玉米须等宣肺利尿治其标，如此养阴而不留邪，利尿而不伤阴，扶正驱邪标本兼顾，可谓双管齐下之法也。

8行气利尿消肿法

  肝病晚期，由于肝失疏泄，水道不利，常致水湿内停而成腹水之证。刘老认为肝病腹水之证，有阳虚阴虚之别。若兼脾肾阳虚的水肿，常伴有形寒肢冷，腹胀便溏，舌淡脉微等症，治以温补脾肾，选用实脾饮或真武汤，此证如果治疗得法预后较好。如果兼有阴虚而水肿者，表现五心烦热，口干舌红，夜间盗汗等证，轻者治用柴胡鳌甲汤加桑叶，杷叶等以治本，重者用茯苓导水标本兼治。

9滋阴潜阳熄风法

  肝病久而不愈，湿热蕴结成毒，毒热必伤阴血，肝卫虚则血脉失养，肝阴虚则肝阳不敛，阳亢化风而成肝风内动之证，症见头晕目眩，胁痛腹胀，耳鸣目涩，心烦少寐，甚则四肢麻木颤抖，舌红少苔，脉弦滑或洪大，治疗当滋阴潜阳平肝息风。刘老自拟滋阴潜阳汤，处方石决明30克、珍珠母20克、生龙牡各15克、龟板10克、白芍10克、生地10克、丹皮10克、玄参10克、牛膝10克、坤草15克，此法治疗肝炎而兼有高血压者最为适宜。

10扶土固本抑木法

  《伤寒论》100条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者与小承气汤主之。”肝者干也，有干犯之意，肝在五行属木，最易克伐脾土，所以《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”刘老继承仲景这一学术思想，并兼取东垣脾胃观点。他认为，慢性肝病多犯脾胃，而脾胃受伤又为肝病久治不愈的一个重要原因。因此肝病及脾，脾病又可及肝，肝脾两脏互为影响。鉴于这种认识，在临床上凡见肝病而反复发作，且出现脾胃症状者，或伴体质虚弱者，刘老主张培土固本实脾抑木之法，常用小建中汤加减，每每获效。

  体会：肝气、肝风、肝火，三者同出异名。其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广。

  ①综上所述，对于肝病的治疗历代医家都有论述，但由于肝病易寒易热易虚易实，而且肝本身又可犯心、犯肺、传脾乃肾，病情多而杂乱，故对于肝病的论治，终归没有章法可循，正如王旭高所曰：刘老综合古人的治法，结合他多年来临床实践，认为肝病论治虽杂，但大体可分为二类。初病多为气分类，因肝之气机失调，主张用行气疏肝，清热解毒等法，肝病的初期、中期；久病则多为血分类，主张用养阴揉肝，利湿熄风等法，属肝病的中期或晚期。如此以气血为纲，以病证为目，以纲代目，可谓执简驭繁，堪为治肝病之龟鉴，因而发展了中医对肝病的治疗，使肝病的治疗有绳墨可循。在应用中常常将上述几法灵活变通，比如湿热毒盛之气分证，如初露伤阴之兆者，用柴胡解毒汤加白芍、龟板、鳖甲等养阴之品，相反对于病情初人阴血分，虽然阴血已伤，但气分之湿毒未尽，故在柴胡鳖甲汤中加茵陈、凤尾草等清热解毒利湿之品。另外，同一个肝病，在不同阶段表现出不同的症状，则用不同的方法治疗，所谓见是证用是药。病变的机理有所不同，治疗之方法亦当各异。此治之所以贵得其宜也。亦即《素问、异法方宜改》所谓：“杂合以，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”只有随机应变，才能各得其所宜，亦惟有通变之道，才能知治之大体。如此匠心巧用，非学养经验并富者，实不足以窥其堂奥。这就充分体现出刘老对肝病的治疗是突出了中医辨证论治的思想。

  ②以方立法注重脏腑经络，治肝病善用柴胡亦为刘老一大特征。刘老认为任何疾病的产生都离不开脏腑经络，因此以方立法必着眼于脏腑经络。曾有人认为柴胡有劫肝阴之弊，故肝病尽量少用或不用，而刘老根据肝主生，升的生湿，认为肝病多有疏泄不利之证，由于肝之疏泄不利而使邪无出路，并给其多年临床实践，主张肝病多用柴胡，同时柴胡入肝，因之有引经报使的作用，，大部分都有柴胡，就连养阴揉肝法中的柴胡鳖甲汤，仍有柴胡，当然用量只有3一4克。刘老认为，注重药物归经是选用每味药的专用，强调引经报使又是响导全方至治的效用。

以上是据刘老师历次对肝病讲述整理，由于本人随师时间短加之水平有限，未必能全部总结出刘老师治肝病的经验，但读者若能从中窥其一得，乃愚生之大幸。

本文选自《大同医专学报》,版权属于相关权利人。如有使用不当，敬请联系我们。

投稿/联络：hongyishuyuan@qq.com

网络链接： https://hyshy69.ke.qq.com

    长按此二维码识别/关注“弘医书苑”

    点击“阅读原文”进入书苑课堂