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【岐黄纵横】小柴胡汤在临床上的运用

杏林论坛2021-11-22 10:47:18
小柴胡汤在临床上的运用
朱昱翎
小柴胡汤的组成分析可分三组药来说明:

第一组药是柴胡配黄芩。小柴胡法一般又被称为和解法,关键就在这一组药物中。少阳病的特点在于既有表证又有里证,但是表证的表现又与太阳表证不同;其里证又不成实。柴胡是解经邪的和解表药,它能透发表邪,使从表入里过程中的邪气,从表透发而出。黄芩是清湿热和清腑热药。柴胡解经邪和黄芩清腑热,它们配在一起可以用来治疗少阳病的容易气郁及化火的病。
第二组药是半夏配生姜。胆为肝之余气,主生发之气,五脏六腑气机的调畅,实有赖于少阳经疏泄功能之调和。少阳经受邪气郁蔽,气郁不和则易犯胃,容易产生闷胀、不欲饮食甚至恶心呕吐等等胃气不能和降症状。生姜与半夏配合可以起三个作用。第一个功能就是这两个药都是辛散的,辛能开郁,所以半夏和生姜不但可助柴胡疏理少阳气郁,配黄芩又有辛开苦降诸泻心汤调理气机逆乱造成痞结的功效。第二个作用就是可以化痰、消饮、行水。少阳病三焦不畅时很容易生痰生饮生水,等痰饮水湿去了之后少阳气机就畅达。第三个作用是可以和胃降逆止呕,少阳病临床特点常会有喜呕的出现。
第三组药是人参配甘草与大枣。这三味药用来治疗外感发热性疾病的过程中有两个作用:第一个作用是可助少阳正气以祛邪,少阳病机的产生,外感病至此病程已长或患者体弱,有三阳病转三阴的可能性。这三个补气的药在柴胡的带领下,可以助少阳的正气透邪外出。第二个作用是用来补太阴脾气来防止少阳之邪内传太阴。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,少阳病虽然不是肝病,但是肝胆相表里,少阳受邪,少阳阳气抗邪不力的话,邪气容易从阳入阴,从少阳内传太阴。
小柴胡汤仅七味药,能和解表里,能舒畅三焦气机;可以辅正祛邪,更能辛开苦降和降胃气。这个方是寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻。在临床上,我们可以加解表药来治疗外感,加化痰药来化浊以畅达气机,加补气药来扶正  邪,加活血药来治疗血分病。正因小柴胡汤在理法方药上制方严谨,随着病邪的阴阳属性,调整本方的寒热药配伍,可推广于论治六气不调和的诸种病症。

一、小柴胡汤在临床上的推广运用

现在很多医家喜欢用小柴胡汤来治疗各种病症所以它的加减常在临床上使用是很广泛的:
(一) 方名:小柴胡汤去半夏加瓜蒌根汤
适应证与加减:热象重,口渴,舌红而苔薄黄。这是胃中有热,津液已伤。小柴胡汤去半夏、生姜,加天花粉、知母、沙参、石斛滋阴清热生津止渴。临床上也常用来治疗肝郁化热导致津液受伤的口渴及糖尿病。
(二)方名:柴白汤
适应证与加减:若患者有大热、大烦、大渴、汗出而大便不秘,舌苔黄,口中干燥,三阳合病。小柴胡汤减去半夏、生姜、加生石膏、知母。若患者有柴白汤证,兼见骨节酸疼,虽然有高热但两足反冷,苔黄而腻,此乃热中挟湿所致。可用柴白汤配二妙散加减,临床上常用来治疗红肿热痛的痹症。
(三)方名:柴胡桂枝干姜汤
临床适应证与加减:口渴心烦,或胁痛控背,下午腹胀,手指发麻,小便不利,大便溏泻, 脉弦而缓,舌淡苔白。小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜,加桂枝、干姜、牡砺、天花粉,可用来治疗胆热脾寒,气化不利,津液不滋之证。在临床可用这方治疗慢性肝炎而出现腹胀、泄泻和糖尿病。
(四)方名:柴胡加芍药汤
适应证与加减:见少阳证伴有腹痛,拘挛疼痛,肝脾不和的腹痛,女气血不和的月经不调、痛经等证。小柴胡汤减去黄芩之苦寒药伤气,加白芍来平肝缓急止痛利血脉。
(五)方名:柴胡茵陳蒿湯
适应证与加减:黄疽,色亮有光,身热心烦,口苦欲呕,恶闻腥臭,体疲不支,胁疼胸满,不进饮食,小便黄涩,大便秘结,口渴腹胀, 舌苔黄腻,脉弦滑。小柴胡汤减人参、甘草、大枣等补剂,加茵陈、大黄、桅子。此方专门用来治有湿热之邪,蕴郁肝胆、胆液失常所导致的黄疽。临床上常用来治疗急性黄疽型肝炎。
(六)方名:大柴胡汤
适应证与加减:胃院疼痛难耐,呕不止,口苦甚,郁郁微烦,胁胀满作痛,大便秘结,脉弦有力,舌苔黄腻。小柴胡汤减去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药泻胆胃热实,疏泄不利。此方名大柴胡汤,可用来解少阳、阳明之邪,临床用来治疗急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、妇女痛经、 各种急腹症等。临床上有些专家会用大柴胡汤加上小胸陷汤的加减,来治疗湿热型的糖尿病,往往都可以取得不错的效果。
(七)方名:柴胡茯苓汤
适应证与加减:心下悸动不安,口渴,心烦,小便不利大便作泻,脉弦而舌苔水滑。小柴胡汤减去黄芩, 加茯苓、泽泻去水邪而利小便,可疏解少阳三焦气机的不利导致的水邪。
(八)方名:小柴胡汤加五苓散
适应证与加减:少阳证伴有水湿内停严重,而引起了水肿、泄泻、小便不利,以及霍乱吐泻等。可用小柴胡汤加五苓散加减来治疗,在临床上还常用来治疗急性肠胃炎、急性肾炎、肝硬化腹水、梅尼尔氏综合征、充血性心衰。
(九)方名:柴胡解毒汤
适应证与加减:肝区疼痛,厌油喜素,多呕,体疲少力,小便黄短,舌苔厚腻,肝功能化验血清转氨酶高。本方为小柴胡汤减人参、甘草、大枣,加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车。本方是临床常用处方,常用来治疗肝胆湿热日久成毒,引起的急慢性肝炎。在急慢性肝炎,还可以小柴胡汤加五味子、乌梅利胆降低血清转氨,对肝细胞有保护作用,并可加龙胆草、车前草、草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、珍珠草等,来加强清肝胆湿热之毒。
(十)方名:柴胡三石汤解毒
适应证与加减:患者有肝炎证候,其人面色藜黑,带有油垢,体重逐渐增加,手臂时发酸麻或胀,舌苔厚腻,脉弦而濡软无力。此方为柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石、竹叶、银花、菊花,此方的清湿热之力比柴胡解毒汤强。临床上这方对治疗肝炎疾病很有效果,有清热解毒,降血清转氨,褪舌苔的作用。
(十一)方名:柴胡桂枝汤
适应证与加减:太阳病症不解,头痛,汗出,肢体烦痛。本方为小柴胡汤加桂枝、芍药来调和营卫,内调气血。有恶风时,可加荆芥、防风来  风解表。临床上可用来治疗神经官能症。刘渡舟老专家常用柴胡桂枝汤减去人参、大枣, 加鳖甲、牡砺、红花、茜草、土鳖虫,治疗慢性肝炎续发的肝脾肿大。 郝万山老师在临床上常用柴胡桂枝汤加温胆汤、定志丸来加减,用来治疗有痰热形的精神忧郁症,失眠之症。
(十二)方名:柴胡胸陷汤
适应证与加减:胸热心烦,大便不畅,脉数而滑。小柴胡汤减人参,加黄连、瓜蒌。本方为小柴胡汤去人参、甘草、大枣等扶正药,加小胸陷汤。在临床上可用来治疗胸疼,心下疼,痰热咳嗽,呕恶不食等症。
(十三)方名:柴胡姜味汤
适应证与加减:咳逆,舌苔白而润,脉弦而缓。小柴胡汤减去人参、大枣、生姜等补药,加干姜、五味子。在临床上用来治疗为寒饮束肺,肺气不宣所致的咳嗽。
(十四)方名:小柴胡汤合四逆散、金铃子散
适应证与加减:情治不遂气郁日久后导致血瘀,肝脾不合,两胸胁疼痛。肝气郁结严重时加青皮、香附、川楝子、郁金,来舒肝理气,行气止痛。若气滞导致血瘀,以郁金、元胡活血去瘀止痛行气解郁。
(十五)方名:柴胡鳖甲汤
适应证与加减:胁下痞硬,肝脾肿大,手可触及。本方为小柴胡汤减去大枣之雍塞,加鳖甲、牡砺、丹皮、赤芍来软坚散结消痞。临床上常用来治疗气血瘀滞所致的肝硬化疾病。若有阴虚低热不退之症,宜减去人参、生姜、半夏,再加上青蒿,往往可收到不错的疗效。
(十六)方名:柴胡解热汤
临床适应证与加减:临床上本方用于外感发热,感染性发热,病毒性感冒高热,持续性发热,咽喉疼痛,咳嗽等证。本方是聂惠民名老中医从小柴胡汤汤加减化裁而来成。本方是小柴胡汤减去参、枣、姜加金银花、连翘、芦根、炙甘草而成。
(十七)方名:小柴胡汤合四物汤
临床适应证与加减:闭经,月经不调,月经量少,色暗、有血块,痛经等妇科病。小柴胡汤除了和解少阳外,还可以疏理肝胆气郁。四物汤作为补血活血的基础上,与小柴胡汤合用,气血并调,相得益彰。血瘀重者可加桃仁、红花。痛经者加蒲黄、五灵脂。心烦者加百合、合欢皮。失眠者加炒枣仁、夜交藤。
(十八)方名:小柴胡汤合半夏白术天麻汤
临床适应证与加减:少阳证伴风痰上扰眩晕头疼、胸闷呕吐。可加天麻、钩藤、菊花、决明子平肝阳,清肝热,息风止痉。若有少阳之症伴有头晕目眩、失眠,可考虑用小柴胡汤加天麻钩藤饮来加减治疗。
(十九)方名:小柴胡汤合四君子
临床适应证与加减:少阳证脾虚不运、胃纳不佳、大便不爽、兼见恶心呕吐胸闷等症。脾虚症状重时加茯苓、白术来健脾利湿。咳嗽有痰可加法半夏、陈皮。
(二十)方名:小柴胡汤合旋覆代赭石汤
临床适应证与加减:少阳证伴胃气虚弱、痰饮内阻、反胃呕吐、暧气等症。恶心呕吐重时加旋覆花、代赭石来降逆化痰,益气和胃。
(二十一)方名:柴胡加龙骨牡蛎汤
临床适应证与加减:心烦失眠、谵语、胸满而惊、小便不利。本方组成为小柴胡汤减去甘草,加龙骨、牡砺、桂枝、茯苓、大黄、铅丹。本方有开郁泻热、镇惊安神的效果,在临床上可用来治疗小儿舞蹈症,以及精神分裂症、癫痛、睡眠不安等证。.
(二十二)方名:柴胡龙牡合欢汤
临床适应证与加减:情志不悦引起的失眠、抑郁、焦虑等病,多见肝郁阳亢,心烦不安,入夜难寐之象。柴胡龙牡合欢汤是名老中医王翘楚从柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而来的,组成为柴胡、龙骨、牡蛎、天麻、鈎藤、郁金、菖蒲、焦山栀、黄芩、赤芍、白芍、合欢皮。
(二十三)方名:柴平汤
臨床適應證與加減:上腹部有灼熱脹悶疼痛、惡心嘔吐、噯氣、口苦、嘈雜似饑、納呆等。本方为小柴胡汤合平胃散,能调和气机、攻补兼施,使肝脏疏泄调达,脾升胃降功能恢复,则诸症可消。临床上可使用本方为基本方加减来在治疗胆汁反流性胃炎。肝郁脾虛證者去黃芩、枳殼,加党參,白朮;肝胃不和者去法夏、黃芩,加旋覆花;膽胃鬱熱證者去蒼朮、法夏,加炒梔子,綿茵陳。
(二十四)方名:柴芩煎
临床适应证与加减:患者有伤寒表邪未解,里内外俱热,泻利烦渴,喜冷气壮,脉滑数。本组成为柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、枳壳。疟痢并行鲜血,加芍药,甘草;湿胜气陷者,加防风。
(二十五)方名:柴胡达原饮 
臨床適應證與加減:患者見有胸膈痞满、咳痰不爽、心烦、苔厚腻,脉滑或有瘧疾、流行性感冒多可以考慮使用這方。这方的组成有柴胡、生枳壳、川朴、青皮、黄芩、桔梗、草果、槟榔、荷叶梗、炙甘草。临床上有时治疗疟疾时可以用小柴胡汤加青蒿、常山来治疗。假如病人是痰湿阻于膜原而成疟疾者,那可以用清脾饮来治。
(二十六)方名:一柴胡饮
臨床適應證與加減:患者外感,或发热,或寒热,妇人热入血室,或产后经后,因冒风寒,以致寒热如瘧等症,可用此方來凉散。外有邪而内兼火者。本方組成為柴胡、黄芩、芍药、生地、陈皮、甘草。内热甚者可加連翹,外邪甚者可加防風,邪结在胸而痞满者可去生地加枳實,熱在阳明而兼渴者,可加天花粉、葛根 、知母、石膏等。
(二十七)妇人伤寒,热入血室,又伴有少阳病之症状,又有妇科病,那么可加上丹皮、郁金、香附、栀子、赤芍,来行气舒肝解郁,活血凉血。假如患者病入血分、血热互结,那就是桃核承气汤证跟抵当汤证了。如果只是血热没血瘀的话,那么就加上赤芍、丹皮、栀子;妇人热入血室,那就加当归、红花;男子热入血室,加生地黄;妇人伤寒无表症,其热胜,加大黄,甚者加芒消(上海第十人民医院中医心脑血管病临床医学中心刘小雨)。
(二十八)胆石症可加金钱草、海金砂,用来利尿通淋和善消结石。
(二十九)耳鸣,晕眩。加连翘、磁石、菖蒲、远志。远志、菖蒲是治耳病通窍药。

二、小柴胡汤在使用时应该注意以下这三点:

1、注意柴胡之用量,现今用量最好不超过9g,因柴胡有升提作用,容易伤气。服用过量会出现头痛、牙龈出血、鼻出血,若病人服药后出现以上症状就应该马上停药。
2、假如有肝肾阴虚、肝阳上亢,属上盛下虚,因柴胡有升血压作用应该禁用这方。
3、因用药很多苦寒药,阴虚病人最好不用此方。

(此文刊登于2016中国特色医疗国际研讨会暨中医药产品展销会会议论文集)
(孟琳升校核)







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