芍倍注射液全面揭秘,附临床数据、诊疗方案等(请收藏细看!)

来源：中国医师协会肛肠专业委员会 官网

       芍倍注射液原名“2.5％AN注射液”、“安氏化痔液”、“安痔注射液”，是中国中医科学院望京医院肛肠科主任安阿玥教授发明的国家二类中药新药。该药于上世纪八十年代末研制成功并作为院内制剂开始在临床使用，2006年正式获批国家新药并正式批准为现用名。该成果曾获得布鲁塞尔国际发明博览会三项大奖和两项国内部级奖，，现已在全国广泛使用。

 

    1、理论来源

 

    (1)、痔病机

   

《素问?生气通天论》论述痔的病机为“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。之后，历代医家均认为痔是“筋脉迟缓、血液瘀积”的血管经脉的病变，如《内经知要》认为“脉入肛，故为痔”, “痔乃筋脉”。

 

    西医对痔的认识尚存在争论，但主要有以下学说。

  

静脉曲张学说：早在Galen和Hippocrates时期，有人注意到痔组织内有扩张的静脉，并提出痔是肛管黏膜下静脉曲张所致。这一学说流行最久，影响最大。

 

    血管增生学说：18世纪欧洲许多学者认为痔是一种组织化生(metaplasia)而成。Allingham提出痔的本质是血管瘤。

    细菌感染学说：Nesselord等认为痔的发生与肛门感染有关。感染通过肛隐窝的肛导管、肛腺和其周围的淋巴管进入肛门周围组织，在痔血管丛中引起静脉周围炎，从而使很薄的静脉管壁扩张。

   

肛垫学说：20世纪60年代，一位德国学者通过研究指出，肛管粘膜下血管十分复杂，呈海绵状结构。1975年Thomson在42例正常人肛门镜检中发现，这种海绵体在肛管内呈右前、右后及左侧排列，其间呈Y形沟状分隔。他认为，从生理角度看，该组织在直肠内起到软垫的作用，有助于肛门的严密闭合，故起名为“肛垫”。肛垫并非直肠粘膜下层的一般性肥厚，它包含有与直肠不同的粘膜上皮、血管、肌性纤维组织，肛垫的神经分布形式不同于皮肤，而与口唇的神经支配有明显相似之处。肛垫上皮内感觉神经末梢器极为丰富，对温觉、张力和压力敏感。正常肛垫宛如心脏的三尖瓣，其主要功能是协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持粪便自制。肛垫脱垂或手术切除过多，肛门自制功能将会受到不同程度的损害，患者出现污便、漏便或肛门搔痒等。 

    纵上所述，传统的中医认为痔是“筋脉横解”，“经滞”。“解”与“懈”同，“横解”即扩张。“滞”是瘀。现代西医学认为痔病的根本是多种因素长期作用导致肛门直肠局部血管病理性扩张、血液瘀滞。中西医认识一致。

 

    从中医角度，本病病位，大肠下端；症状，出血和脱出；辨证，虚实夹杂，气虚、血热、血瘀。综合考虑，立“收敛化瘀”治则。

 

    (2)、立法依据

 

    痔的最主要病理改变是“解” （懈），“懈”是松懈，是松弛，是扩张。痔的两个主要临床症状出血和脱垂就是扩张过甚的表现。《素问?至真要大论》：“散者收之”。懈就是散，因此治懈首先要收之，收就是“收敛”，因此立“收敛”法。通过收敛可以萎缩扩张的血管和肥大的肛垫，血管不扩张，肛垫不肥大，瘀血即化。收敛可以固涩从而可以固定肛垫。收敛还可以止血。故“收敛”一法无论是痔体征还是痔症状均有较强的治疗作用。

 

    痔的第二个病理改变是“经滞”， “滞”是瘀。肛垫肥大是瘀的表现，痔出血也是瘀的表现。“瘀者散之化之”，“化瘀止血”。因此立“化瘀”法。

 

    《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血篇》中说：“先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”这里就是用当归的活血来治疗痔疮等的出血。

   

传统的通瘀法有行气活血、益气活血、温经活血、清热化瘀等，此处应采用何种化瘀法？《丹溪心法?卷二?痔疮》中提出了“疗疮专以凉血为主，”“痔漏，凉大肠，宽大肠”，“治法总要，大抵以解热调血顺气先之”。所以我们根据痔的出血鲜红和喷射状等特点，采取凉血化瘀。

    痔筋脉发生“迟”“懈”是两个不可分割的病理改变，很难说熟因熟果，后期会互为因果，造成恶性循环。《素问?调经论》：“血气不和，百病乃变化而生”。说明瘀血一经形成，又成为许多病证的致病原因。 

    因此临床立法两者也不可分割，单纯的收敛和化瘀都不会收到应有的效果并会出现治疗上的偏差。单纯收敛一味追求萎缩效果，则有祛病而留邪之嫌。目前临床使用的硬化剂就是一个例证，痔核萎缩后会在局部形成瘢痕硬结。若单纯化瘀，“筋脉横解（懈）”不除则瘀血难化。目前临床上使用的化瘀法治疗痔疮多只是针对痔的出血症状，很难从根本上起到治疗作用。

    “收敛”和“化瘀”可以说本是两个起相反作用的法则，在这里将二者相结合有相辅相制相成之妙。收敛有化瘀相助，敛而不滞，敛而不死，祛病不留邪。化瘀有收敛配合，化而不遗，化而不破。两者配合，扬长避短，疗效叠加，副作用互制。

 

    因此我们立“收敛化瘀”为治痔根本法则。

 

    (3)、方药 

    《内经》：“君一臣二，奇之制也”，“君一臣二，制之小也”。有是证，则用是方，方不在大小，得证则止。《本草纲目?神农本草名例》：“药有七情，相须者，同类不可离也。相畏者，受彼之制也。相杀者，制彼之毒也。盖相须相使同用者，帝道也。相畏相杀同用者，王道也。有经有权，在用者识悟尔。”所以三味药，二味应属同类相须，一味应属畏杀，应帝王之道。

    

“筋脉横解”是痔主要病理改变，因此治“解”为主。《内经》：“酸可收敛”。《景岳全书》：“用五味子、乌梅之类，以固之涩之”。“收敛”药在李时珍的“十剂”中属“涩剂”。《本草纲目?序例?十剂》：“…五倍子、五味子、乌梅，皆涩药也。”根据“相须同用”的帝道原则，选择乌梅和五倍子为一君一臣，可加强收敛作用，主要针对扩张的痔血管和肥大的肛垫。

 

    “化瘀”药根据前述用“凉血化瘀”。此一味应兼备化瘀和“畏杀反佐”作用。通过比较我们选择了“赤芍”。

   

通过以上药物筛选，选乌梅、五倍子、赤芍组成全方，三药配伍，乌梅为君，五倍子为臣，两药协同起收敛作用，赤芍化瘀起反佐作用，三药相辅相成共奏收敛化瘀去痔作用。 

    本着源于中医药，发展中医药的精神，提取三味中草药的有效成分柠檬酸、没食子酸和芍药苷直接入药，配制成注射剂，不仅保持原中药的药性作用和配伍关系，与传统中药制剂比较，有效成分高（均在98％以上）、可控性好、杂质少、刺激性小、稳定。

 

    2、实验研究

 

    (1)、拆方实验

 

    通过拆方实验验证芍倍注射液中三成分相辅相制相成的配伍关系。 

    致炎试验：分别给予Wistar大鼠足跖部皮下注射生理盐水、枸橼酸+没食子酸、芍药苷、枸橼酸+没食子酸+芍药苷（全处方液），0.1ml/只。于注射前、和注射后1、3、5、7、24小时，分别测量足跖部周径，计算肿胀率，进行组间统计学处理，组间统计采用t检验。

    

结果表明“枸橼酸+没食子酸”注射入动物皮下组织可产生显著的致炎作用；“芍药苷”无致炎作用；“芍药苷+枸橼酸+没食子酸”（全处方）三药合用时，致炎程度明显减轻，说明芍药苷对枸橼酸、没食子酸所引起的炎症反应有明显的抑制，起到了反佐毒性的作用，使全处方收敛痔核而不过分。三味药配伍，相辅相成，达到了高效安全之目的。 

    致扭体试验：分别将生理盐水、枸橼酸+没食子酸、芍药苷、枸橼酸+没食子酸+芍药苷（全处方）给予小鼠腹腔注射，0.2mL/只(不再另外给其他口服或肌肉注射药品)。仔细观察并记录小鼠在注射后30和60分钟内扭体的次数。将所得各组动物的试验数值，进行组间统计学处理，组间统计用t检验。 

    结果表明，“枸橼酸+没食子酸”有较强且较为持久的致痛作用；“芍药苷”无致痛作用；“枸橼酸+没食子酸+芍药苷”（全处方）腹腔注射后，小鼠在30分钟后的扭体次数与“枸橼酸+没食子酸”相比有减少的趋势，表明芍药苷对枸橼酸+没食子酸所引起的疼痛反应有一定抑制。

 

    结论：枸橼酸+没食子酸在局部注射后，产生较为强烈的致炎、致痛作用；配伍芍药苷不仅可以缓解其致炎性，亦发挥了芍药苷的解痉止痛功效。

 

    (2)、人体病理学研究

 

    通过芍倍注射液治疗痔的病理组织学动态观察，为收敛化瘀法治疗痔提供组织学解释，并观察与硬化剂的区别，硬化剂选消痔灵注射液作为对照。

   

方法：共观察50例人体痔组织标本，14例标本不全未予统计，实际36例。其中，未用药组8例，芍倍注射液治疗组18例，消痔灵注射液对照组10例。用药组分别于注射后10分钟、3日、7日活检取材，进行病理组织学观察。 

    结果：未用药组：静脉高度迂曲扩张，部分伴血管内血栓形成，间质水肿、炎症明显。芍倍注射液治疗组：注射后痔内组织即刻发生蛋白凝固均质化，大血管收缩，间质密集，无明显炎症反应。 3天时开始修复，修复过程中，凝固组织崩解并被吞噬细胞清除，组织间有毛细血管及成纤维细胞增生，未见肉芽组织，痔表面黏膜和直肠肌层未受侵袭保留完好。组织修复后，痔内原迂曲扩张的静脉消失或管腔缩小恢复正常状态，黏膜下正常结缔组织形成，未见瘢痕组织形成。

    消痔灵注射液组：注射后即刻，组织广泛水肿、弥漫出血、炎症明显。与芍倍注射液组的组织凝固、间质密集相反，间质组织成疏松散布。3天时并未开始修复，静脉高度扩张瘀血、炎症仍广泛，表面黏膜溃疡，深部横纹肌大量炎细胞浸润。7天时炎症反应仍较重，间质水肿未消，大血管仍存，黏膜下血管内血栓形成，并出现富含血管的早期瘢痕组织。7年时瘢痕仍存。

   

结论：以上结果表明，静脉扩张和局部血瘀确实为痔主要病理改变。芍倍注射液注射后收敛痔组织及化除局部瘀血迅速，作用范围仅限痔组织，修复后无瘢痕。不仅证实了芍倍注射液的收敛化瘀作用，与临床痔核萎缩、出血脱垂消失并不产生硬结和其它不良反应一致。硬化剂消痔灵注射后主要表现为局部重度炎症反应和瘢痕性修复，与临床上注射后易出血、局部硬结甚至直肠狭窄一致。

 

    3、临床应用

 

    (1)、新药验证单位报告的疗效

    1998年由北京、河南、安徽和长春四家三甲医院完成的临床验证报告显示，芍倍注射液组431例，痊愈率91.42％（394/431），显效率99.53％（429/431），有效率100％（431/431）；消痔灵对照组110例，痊愈率74.55％（82/110），显效率92.73％（102/110）,有效率99.09％（109/110）。组间比较, 痊愈率、显效率A组显著优于B组，差别有高度显著性（P<0.01），有效率差别无显著性（P>0.05）。安全性，两组对全身均无影响，肛门局部不良反应，芍倍注射液组15例，消痔灵对照组88例，前者明显低于后者，差别有显著性（P<0.01）, 芍倍注射液组主要为肛门坠胀不适，可自行缓解，而消痔灵对照组主要为局部硬结，术后不能自行缓解。

 

    (2)、既往发表论文报告的疗效

    

安阿玥等总结1992年至1994年治疗的2727例内痔、混合痔，内痔I～IV期的治愈率分别为100％、100％、96.38％、91.53％，平均96.98％；混合痔的治愈率为97.92％。平均治愈时间3～6ｄ，未出现硬结、出血、狭窄等不良反应。 

    广东省西樵人民医院廖明等报道应用芍倍注射液治疗内痔和混合痔106例观察结果，芍倍注射组一次治愈率达97%,一周便血及脱出消失率均为100%,一周痔核完全萎缩率达98%,疗程3～8,平均5天。而消痔灵组治愈率仅86%,无效率3%。江苏省太仓市中医院许建娥报道用安氏化痔液治疗内痔混合痔182例结果，治愈率97.2％。河北省任丘市华北石油东风医院肛肠病治疗中心吕军用芍倍注射液治疗内痔混合痔200例，内痔全部治愈，混合痔73例一次治愈，剩余2例经2次注射治愈，均未发生狭窄、出血、局部硬结等并发症。河南省新乡市新华医院李红梅等用安氏化痔液治疗内痔混合痔298例，一次治愈290例，占97.3％，8例经2次注射治愈，未发现明显并发症。青岛市北肛肠医院赵洪良用安氏化痔液内痔混合痔60例临床观察，痊愈48例，基本痊愈10例，好转2例，治愈率97％以上。山东省东营市胜利油田管理局肛肠病防治院肖遵福等用安氏化痔液注射加手术治疗急性嵌顿痔102例，治愈率97.05％。

 

    (3)、22家临床应用单位报告的疗效

 

    时间为1996年7月～2005年12月，治疗例数19344，平均总治愈率97.6％，平均总有效率99.86％。

 

    4、创新点

 

    （1）、方药创新

    

一改国内硬化剂以明矾为主要成分的特点，完全用草药。制方也完全按照中医理论，君臣佐使，相辅相制。这在局部药物的制备中是少见的。更为可取的是直接用药物的有效成分入药，化繁为简，成份可控，药性稳定。乌梅、五倍子和芍药三种成分的有机组合属首创。 拆方试验可以证明三药组合的科学性。将三成分拆成乌梅+五倍子、芍药和乌梅+五倍子+芍药（全方）三组，分别进行对Wistar大鼠足跖部皮下注射的致炎试验对小鼠腹腔注射致扭体试验，结果表明，乌梅+五倍子在局部注射后，产生较为强烈的致炎、致痛作用；配伍芍药不仅可以缓解其致炎性，亦发挥了芍药的解痉止痛功效。

 

    （2）、机理独特

    

对痔的研究国内外迄今尚无适用的动物模型，而病理组织学检查目前仍是许多疾病确诊及疗效判定的金标准。故本次研究选择在两组（包括对照组）志愿人体痔上进行活体取材，分别观察治疗前，治疗后10min、3d、7d和其它时间点局部病理改变，结果表明本药注射后主要针对治疗前局部病理组织进行彻底纠正，同时不破坏表面粘膜，修复过程不产生瘢痕，使局部不坏死不硬化，不同于既往的硬化坏死剂通过引起局部重度炎症反应然后瘢痕性修复而起到治疗作用。

 

    （3）、 操作创新

 

    “见痔进针、先小后大、退针给药、饱满为度”将注射疗法的操作方法简化和规范，不仅提高临床的安全和有效性，同时更便于推广。

 

    （4）、 效果显著

 

    通过与传统硬化剂对照，本药治愈率高，不良反应发生率低，从本质上改变了硬化和坏死剂的瘢痕狭窄、坏死出血的缺点。

 

    ５、治疗内痔

 

    适应症：I～III期内痔和静脉曲张性混合痔

 

    浓度药量：1︰1或2︰1（芍倍注射液︰0．5％利多卡因），用量10ml～30ml。

 

 注射部位：痔黏膜下

   

操作方法：按“见痔进针、先小后大、退针给药、饱满为度”十六字原则单纯注射。治疗前嘱患者正常进食，排便一次，清洗肛门局部。治疗时患者取右侧卧位，用碘伏消毒肛周、肛门及肛管两遍并用无菌纱布擦干。用0.5%利多卡因行肛门局部浸润麻醉,麻醉成功以肛管松弛良好、插入喇叭口型肛门镜患者无明显疼痛感、痔核暴露充分为标志。肛门镜下检查痔核分布及大小情况，并用碘伏对肠腔再次消毒，用两个干棉球填入痔上端的直肠腔，将注射区域与直肠腔有菌区域相对分割开，然后退出肛门镜。取芍倍注射液，注射器用带5号长针头、5ml型号。在肛门镜下从齿线上隆起的肠黏膜中心部位斜刺进针，针头快速刺破黏膜后，微微推药以判断针头是否在黏膜下合适位置。若在进针处形成一个小皮丘，说明位置浅，需继续进针；若推药后黏膜隆起不明显，说明位置过深，要微微退针。若注射的痔核黏膜立刻均匀隆起，说明位置适中，此时边推药边退针。每处痔核注射至黏膜充盈到最大限度，同时黏膜颜色变淡。全部痔核注射一遍后，重新插入肛门镜作补充注射，注射部位为表面颜色未变处，至痔体积缩小、肠腔呈现三角。每处用量约3ml～5ml。注射顺序一般从最小的痔核开始，逐渐到大的痔，同一部位先上后下。

 

    注意事项：

 

    1、对脱垂的痔，药物浓度也可用2︰1（芍倍注射液︰稀释液）或原液，但应注射均匀并适当减量。齿线下禁止注射。

 

    2、术后24～48小时后大便，排便不可过度用力和久蹲。

 

    3、术后短时间坠胀不必处理，若不缓解应考虑药液集中或感染，可用庆大霉素灌肠。

 

    ６、治疗混合痔

 

    适应症：静脉曲张性混合痔、结缔组织混合痔、混合痔嵌顿

 

    浓度药量：1︰1（芍倍注射液︰0．5％利多卡因），用量10ml～20ml。

 

    注射部位：痔黏膜下

    

操作方法：与外剥内扎法配合使用。麻醉消毒：患者取侧卧位，行骶管阻滞麻醉，骶管裂孔畸形者行局部浸润麻醉。碘酒、酒精消毒肛周皮肤，碘伏消毒肛管和齿线上痔区3遍，然后用干棉球2个填塞直肠腔。剥扎点定位法：遵循“先大后小，外大为先，内大为次”原则，选择3～5处外痔隆起最明显处作为剥离点，若外痔大小无显著差异则选择与较大的内痔相对应的外痔部位为剥离点。两剥离点间的组织即是要保留的皮桥和粘膜桥。外痔剥离法：用组织钳将外痔隆起的顶部夹住轻提，从肛缘外沿提起的痔两侧距基底部约0.5cm处切开皮肤，潜行剥离皮下结缔组织及静脉丛，将剥离组织向肛内游离至齿线处结扎，在游离时切口应逐渐内收。剥离的同时注意止血点的结扎。内痔结扎法：用大弯止血钳从游离至齿线处的外痔基底部连同齿线上内痔的上2/3部分一并夹住，在止血钳下端行单纯结扎或“8”字贯穿缝扎，保留0.5cm长残端，其余予以剪除，然后推回肛内，相邻两结扎点应上下错位。

内痔注射法：部位 

①未结扎的内痔；②皮桥上端的直肠黏膜下；③直肠下端的松弛黏膜下。

注射方法 ：遵循前述十六字注射原则。注射进针刺破痔粘膜时速度要快，缓慢退针给药，使药液均匀充盈痔核。注射完毕后取出术前填塞直肠腔的干棉球。肛缘小切口修整：修剪切口两侧皮缘，潜形剥离皮下怒张的静脉和血栓，并适当将切口向肛缘外延长，使外痔切口呈向外放射状的梭形。若肛缘仍不平整，在隆起的部位采用小切口潜行剥离和修剪。术毕创口填塞止血海绵，塔形纱布用绷带加压包扎固定。

 

 注意事项：24小时可排大便，大便后用中药坐浴，京万红少量涂创面，并纳凡士林油纱条。

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