洪敏专访:中医学子如何在临床上闯出自己的一片天?丨正安

洪敏专访：中医学子如何在临床上创出自己的一片天？

撰文丨晨曦

摄影丨大伟

采访丨澄熵 晨曦 大伟 GaGa 

洪敏

主任中医师。正安中医不增专科专家。师承伤寒教研室主任李赛美教授。跟诊多位名医。擅用经方治疗妇科病（月经病、盆腔炎、更年期综合症等）、妇女增生类疾病，外感、咳喘、胃肠病、皮肤病（湿疹、荨麻疹等）、糖尿病及其并发症、亚健康调理等。

出诊地点：正安中医广州花城店

出诊时间：周六上午 

约诊电话：020-3861-5189、400-898-5070

“和很多人一样，我也是通过高考考进广州中医药大学，开始正规的中医学习的。毕业后到一家三甲综合医院工作。从住院医师做起，经历主治医生、副主任医生、主任医生的晋升历程，一直到现在。

近几年来,我常常反思这些年的经历，也常常在想一个问题——同样都是中医院校出来的，为什么20年后每个人获得的心理体验，以及临床上的收获感会不一样？

就我个人而言，我觉得走中医这条路，有四点很重要：

1.认真读书，广泛涉猎

如果你很喜欢中医，很早就立下志愿，觉得中医这条路是可行的。那千万不要觉得大学里的读书是浪费时间，它很宝贵，要好好利用。利用好了，能为你后来的从医之路奠定很好的基础。

而且那时候你时间、精力都很够，没有家庭的拖累，不像工作之后会被很多事情分心。所以在大学一定要好好读书，而且要相信你学到的东西将来一定用得上。

这段时间的学习一定要重视经典，《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草》等等这些经典都要诵读，还有五运六气、周易等等（这些本来就是中医学的一部分）。

不单单是这些，学习中医的人一定要广泛涉猎。一个理科生，数理化思维固然重要，但是也要充实你的人文思想。西医是化学，中医更多的是一种人文和哲学，必须要用很多哲学的思想去阐释。这就要求我们这两方面的知识都很丰富，儒释道三家的书都要看，我就是在当时看了一些这种书。

这是一种文化的沉淀，这样的学习，不是说你学到一个技巧立马就能用，而是能潜移默化地影响你的思维，沉淀你的修为。

2. 聚焦中医，用中医的思维看病

毕业后我到了一家西医医院的中医科工作，当时工作落差感很大，因为中医学生在西医院是最被人看不起的。但后来慢慢想开了，反而觉得这里能保留住我中医的特色。

我们医院当时不准中医生开西药，这使我能够把思维集中在中医上，而且医院对中医处方用药有严格限制，每一个处方只能开10味药（10味药里甚至还包括甘草和大枣），所以每一个方子都要很浓缩，思维要聚焦在一个点上，才能利用10味药治好病，要绝对地反复思量，权衡考虑，精打细算。这就锻炼出我精准把握病因病机的能力。

三甲综合医院里的中医科的一个优势，就是可以专心搞中医，不用分太多心思去学习西医（但我强调做为一名现代的中医师必要的基础的西医知识一定要懂）。我很多同学他们毕业后去了中医院的专科病房，病房里都是重病人，不用中西医结合是不可能；而且年轻医生，中医用得不纯熟，不结合西医是很容易出医疗事故，所以在病房里面一定要用西医，而且占的分量很重，这就逼着他们必须要花很多的精力去学习西医。

人的精力是有限的，思维也是有限的，在一整段思维和时间里面，你总是想一个东西，跟你同时想几样东西，最后出来的结果是不一样的。所以我的中医临床效果，很大程度上得益于我在很长一段时间里聚焦中医，集中利用中医的思维去运用中医。

3.不能盲目从众，要掌握核心，辨证论治

在刚参加工作的上世纪九十年代，我们所遇到的中西医结合，就是西医的炎症对应中医的热毒，用清热解毒的方法治疗，所以那时临床上见到的病人很多是一派寒凉之象。

治疗这样有热症的病人，我的方法就和别人不一样。比如说口腔溃疡我就用附子、肉桂，当时药房的人还说这个医生是不是傻子，但是很多病人服用之后，效果就很好。

我之所以敢于这么用，得益于从医之初一位黄老先生的指点。，经方派，用的都是《伤寒》、《金匮》里的方，看着他老用，效果很好，我也跟着用，慢慢就摸索出自己的经验来了。

黄老先生很早就推荐我看一本书，那时市面上还不多见，也没有人推荐阅读，是当时他们大学的内部教材，也就是后来刘力红和卢崇汉都推荐过的郑钦安的《医理真传》、《医法圆通》。这些书里，讲的最核心的一个病机就是阴火、真火、龙雷之火。

按照书中的观点，我们正常的生理，是肾水里面涵藏肾阳，这个肾阳就是坎卦里面的那一个阳爻，那一点阳是在最深最里的，是人生生不息的原动力。这点阳气是藏在肾水里面的，大量使用清热解毒的药物和抗生素，导致肾水太寒，坎中的那一点龙雷之火在底下待不住就会跑出来，这就是阴火，这种火就一定要用肉桂把它引回来，同时要用附子去温肾水，通经络，就好像把家建造温暖了，真龙自然就回来了。

我95年7月参加工作，96年1月份就被安排到门诊，我就用附子、肉桂治口腔溃疡，很多病人反应效果很好。这给我很多信心，让我明白中医的思维不能够从众，一定要认真理解、辨证，然后针对不同的情况给予治疗，而不能只是简单的中西医对应。也让我觉得真的是书中自有黄金屋，书中有很多这种精华，一定要再重读古书。 

96年3、4月份广州爆发了一场流感，当时的症状主要是发热、全身骨痛、头痛，因为有发热嘛，主流的治疗方法就是清热解毒，我经过临床辨证之后，觉得不应该清热解毒，而是风寒夹热，风寒束表，内有郁热，于是用了九味羌活汤加减。但当时看诊过也就算了，不懂做临床追踪，也不知道疗效怎样，直到有一次我自己中招了，看完诊还没下班就觉得全身骨头痛、头痛，就抓了三付药，晚上煮了一付喝，半夜出了一身汗全身舒坦，第二天正常上班，心里就想原来这个药这么有效，但是也是觉得可能是我自己有效而已，不知道别人用效果怎么样。

直到过了很长一段时间之后才有病人给我说：“洪医生，外面的人传你治感冒治流感很厉害，你还记得有一次流感，你给他们开药，大家都说你一两副药一定搞得定。“我就知道我那次用药效果好不是巧合，是真的很有效，所以更加坚定了我不盲目从众，仔细辨证的治学原则。

后来我有一个机会就又回到广中医去念了研究生，我的导师是伤寒论教研室的主任李赛美老师，有三年的时间跟在李老师身边学习，重新温习了一遍《伤寒论》，同时跟诊了伤寒教研室和金匮教研室的大部分老师，学习他们宝贵的又各有特色的临床经验，受益匪浅。

接着又学习了李可老及其弟子吕英教授的学术思想，李可老在当代中医史上的贡献是中医药在危急重症上的应用，为中医临床开拓了新的领域，危急重症的领域，至少是一个值得进一步研究的领域。

李可老的学术思想里真的有很宝贵的东西，是他用自己的生命去摸索、探索回来的经验，我们要充分尊重，而且这些经验用在临床上也是真的有效，当然这有一个前提，要对证。比如说心衰，他的破格救心汤下去真的就能够起死回生，把病人心衰的症状完全改善。我现在工作的中医病房中西医结合治疗心衰效果就比单纯的西医要好。

4 .传统文化是中医的根

我家六代行医，家传给我的不是什么秘方，更多的是环境潜移默化的影响，从小塑造了我的中医思维，我血脉里面有这样的因素，天生容易知道该如何用中医思维去解释疾病的现象，从小父亲并没有对我长篇大论的说教，但是偶尔的一句话、一个说法，对我就是一个启发。

中医学，是传统文化中最具实用性的代表。想要复兴中华传统文化，中医学一定是一个排头兵，只有中医能让老百姓看到真真实实的效果，他们才能体会到原来这才是中华文化的魅力。所以就像前面我说的，中国的传统文化一定要懂，很多很多知识要去涉猎，要从传统文化中去吸取营养，传统文化的积淀有多高，你的中医的水平就能有多高，在此与各位共勉。

洪敏医师咳嗽临床治疗经验谈

黄帝问曰：肺之令人咳何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状？岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时各传以与之。

人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。帝曰：何以异之？岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。

心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。

肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。

肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之。

胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已则大肠变之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。此皆紧于胃关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。

帝曰：治之奈何？岐伯曰：治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经。帝曰：善。

——《黄帝内经·咳论》

“《内经》中已经阐述“五藏六腑皆另人咳，非独肺也”，所以治疗咳喘思维一定要广阔。肺只是让病人咳喘的直接原因，但是他背后有很多很多的因素来影响到肺让他咳，为了让他不咳，除了要治肺，更要治疗肺后面的因素，这就是五脏六腑，肺是咳喘的直接原因，但五脏六腑间错综复杂的生理、病理关系才是咳喘的真正原因，你能理得清其中的关系就把握住病机了，疗效是早晚的事。下面举两个医案分析：

项某，男，35岁。16年3月12日，因咳嗽1月就诊，诉近一月来咳嗽反复，气逆则咳，咳甚作呕，伴咽痒，咽干，无痰，无鼻塞流涕，夜无咳，纳时好时坏，大便调。舌质淡，苔中后部黄，脉中取弦。

处方：麦冬，红参，炙草，生半夏，红枣，射干，僵蚕，白芍，赤芍，杏仁，冬花，紫苑，5剂。

这个患者咳嗽的特点是气逆则咳，咳甚作呕，伴咽痒、咽干，无痰，一派燥热火之象，燥热火从何而来呢？因为无鼻塞流涕等表证，不是外燥应是内生，根据《圆运动的古中医学》所阐述的人身气机运动变化之理，应是肝脾左升、肺胆胃右降，共同构成人身气机之升降出入、脏腑功能的正常运行，如果肺、胆、胃之气不右降就会逆于上而化为火、热、燥，火热燥邪刑金则肺失宣肃作咳，同时灼津，肺失清养亦作咳，所以滋液、清热、降逆就是对治上述类型咳嗽的基本治法。

《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气篇》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”。“火逆上气” 四字已经道出该病的核心病机，《丹溪心法》云“气有余便是火”，气不降于右郁而化火，火逆于上，气亦逆于上，“咽喉不利”是该证的症候表现，“止逆下气”是治法，“麦门冬汤主之”是方药，短短十八个字就把火逆上气型咳嗽的病因病机、症候表现、治法方药展露无余，医圣惜墨如金、言简意赅的表达方式令今人叹服。

综合该患咳嗽的特点和舌脉，与“麦门冬汤”证甚为契合，故以它为基础方，加射干、僵蚕利咽止痒，紫苑、冬花、杏仁止咳。白芍、赤芍、炙甘草三药合用是吕英教授的经验，认为这三药合用可以降甲胆之逆气，消胆经之火热气结，在此结合用之以辅助肺胃之气右降。五剂药后诉咽痒止，咳减大半，少许咽干，偶有咯出少许白痰，咳声高亢，仍气逆作咳，继以降甲胆逆气治疗，辅以滋水涵木，以四逆散加山茱萸而愈。

李某，女，4岁。15年3月14日初诊，诉反复咳喘一年余，每于冬春二季多发，或饮食不节，或受凉后诱发，发作时见咳嗽气喘，咽中痰鸣，哮鸣声响，天突穴内陷，外院诊断为“喘息性支气管炎”用万托林或布地奈德喷雾治疗可缓解，隔一段时间后又发作，如此反复一年余。本次于月前受凉诱发，已连续喷雾一周，症状缓解。刻下诉：前天刚行雾化治疗，咳喘已不明显，平日胃纳好，喜肉食，难入眠，睡不沉，大便干结，口秽。舌尖红，舌质淡，苔根部白浊，脉浮数滑。

处方：陈皮，茯苓，姜半夏，炒莱菔子，麦芽，山楂，石菖蒲，杏仁，荆芥，苏子，决明子，沙参，山药，五爪龙，炙甘草

胃主受纳、腐熟水谷，“饮食入胃，游溢津气上输于脾，脾气散精上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃肺共同完成对水液的输布代谢，这三藏中胃是始动因素，当胃受纳不及或受纳太过时都会引起水液的输布失常，停留在肺影响到肺的宣肃就发为咳喘，该患儿来就诊时虽然因为已接受了西药的喷雾治疗，咳喘不明显，单纯从咳喘的症状来辨证，依据不多，但是她的胃纳好，喜肉食，大便干结，口秽、舌尖红，苔根部白浊，脉浮数滑等症状暴露了她胃中有热、中焦食滞的病机。

由于该患儿一直以来胃纳佳喜肉食，家长没有适当引导和控制，以致食滞化热，炼津为痰，阻塞气道发为咳喘，病史也告诉我们患儿很多时候是饮食不节诱发，西药能暂时平喘，但解决不了食滞生痰的根，所以疾病缠绵不愈。

治疗宜釜底抽薪，消其食滞断其生痰之源，陈皮、茯苓、姜半夏、炒莱菔子、麦芽、山楂之品也，配草决明通便使食滞和痰浊邪有出路，佐以下气消痰清其已成之痰，苏子、莱菔子是也，小儿脾常不足，辅以少许沙参、山药、五爪龙呵护脾脏，预防脾为生痰之源，最后配少许杏仁荆芥疏风宣肺治其标。全方咋眼一看以为是治消化不良的，其实是治咳喘的。

五剂药后患儿停了雾化治疗，基本无喘，但仍有少许咳嗽、咯痰，继续消食导滞下气化痰佐兼补脾肾，调治半年，彻底停用解痉平喘药、或激素药雾化气喘未再犯，中途时有外感咳嗽发热等，三、五剂中药即可痊愈，随访至今一切正常。

取效与否，取决于你辩证精准与否

这两个病案就告诉我们咳嗽的成因有万千，肺失宣肃是直接原因，直接原因的背后有许多的根本原因，找出根本原因有的放矢才能一举中的。

其次，在治疗咳嗽时首要分外感和内伤。咳嗽首先要考虑有没有表证？有表证，首先要疏风宣肺，以免风邪长驱直入了。疏风宣肺就又回到我们的基础理论，风邪有没有兼夹他邪？是单纯的风，还是风寒、风热、风燥，是否夹湿，这些并没有跳出我们的基础知识。

基础知识大家都学过，那为什么有的人有效，有的人没效呢？这就取决于辨证的精准程度。风寒风热这个大多数人都知道了，但是寒和热的程度是有轻重之分的，你辨出来了吗？再比如如果风寒里夹了一点燥呢？你能不能辨出来呢？如果是夹了燥邪在里面，你的驱风散寒的药里面就要加一点点润燥的药。如果你没有辨出来，没有加润燥的药，那你的效果就要比人家辨出来的差。这就是辩证的精准度。

这个精准度就要靠摸索，要靠你平时的实战。书本上、老师都是只能大致的告诉你，但是最精准的还是要靠自己在临床中摸索，要靠你去四诊收集资料、边收集边思考，不断思考，不断分析，不断的实践、总结、思考、再实践。

邪气入里了之后，就要分析肺和其他脏腑生克乘侮的关系，又回过头来，我们最基本的理论：五行生克。比如说，木火刑金。金木关系正常的状态是金克木的，是金压制住木的，防止木气疏泄太过，但是如果说这个木很旺的时候，肝气直升化火的时候，他会反过来灼伤这个肺金的。这种咳嗽就叫做木火刑金，就是我们上面的第一个医案。

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—感谢正安中医花城店为本文做出的贡献—

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