名老中医丁启后临床经验:临证特色--妇科血证的止血经验

2022-01-09 11:28:38

凡因妇科疾病原因而致的生殖器官不正常的出血称为妇科血证。如月经的正常来潮，产时分娩适量的流血，产后恶露如期干净均属正常的妇科出血，此外受孕初期仍按月有少量月经而无损于胎儿者称之“激经”，亦不作病论。除此而外生殖器官的出血都属不正常的出血，即为妇科血证的范畴。临床以阴道流血症状为主，而阴道流血的原因绝大部分是子宫出血而致，故子宫出血是本文讨论的重点。
       子宫异常出血常见的原因有内分泌方面的因素，如功能性子宫出血、经间期出血、绝经后子宫出血；有与妊娠有关疾病的出血，如流产、胎盘前置等；还有与炎症有关的因素，如急慢性宫颈炎、宫颈息肉引起的局部出血，急慢性子宫内膜炎、急慢性盆腔炎引起的月经失调。此外还有肿瘤因素，如子宫肌瘤；还有手术、外伤、全身性疾病均可致子宫的异常出血。
       在中医妇科范围内，按经、带、胎、产、杂病分类，每类疾病均有子宫的异常出血证。如在月经病里有月经过多、崩漏、经期延长；妊娠病常见的出血证有胎漏、胎动不安；产后病常见的出血证有产后恶露不绝；带下病的出血证有赤带下或赤白带下；杂病里的出血证主要有症瘕，如子宫肌瘤致月经过多。
       对于以上所举妇科常见血证，其病因病机丁氏认为有相似之处，也有不同之处。其相似之处，从病因来说，均可因寒、热、湿邪与血相搏、生活所伤、内伤七情及体质因素等而致病。从病机来说，均可因肝脾肾三脏功能失调、血气失调、损伤冲任而发病。出血一症多因气虚不摄、肾气不固、热迫冲任或瘀阻胞脉而致。不同之处是具体到每类出血证其病因又有所偏颇。
       如月经病的出血证，多以气虚不摄，冲任不固、热迫冲任而致，其次是瘀阻胞脉，血不循经。
       《临证指南医案》指出：“缘其治病之由，有因冲任不能摄血者，有因肝不藏血者，有因脾不统血者，有因热在下焦，迫血妄行者，有因元气大虚，不能收敛止血者，又有瘀血内阻，新血不能归经而下者，医者依次类推，仿叶氏用笔灵活，于崩漏治法，无余蕴矣。”《女科正宗》曰：“其血之不入隧道者，由于瘀血所阻，犹如河之有游沙所阻，而有决堤之害也。”又在《太平圣惠方》记载：“夫妇人崩中之病者，是伤损冲任之脉，冲任之脉皆起于胞中，为经脉之海，劳伤过度，冲任气虚，不能统治经血，故忽然崩下，谓之崩中。崩而内有瘀血，故时淋漓不断，名曰崩中漏下也。”可见月经病血证以崩漏者居多。
       妊娠血证，多因血气虚弱，胎失所养或肾气不足，系胎无力或热伏冲任，胎元受损而致胎漏下血证。如《圣济总录》云：“经血时下，谓之胎漏，由冲、任虚弱，不能固养胞胎，故令经血时下，如曰之漏也。久漏不已，则胎气无所果养，必致萎燥矣。”《傅青主女科》：“……不知气乃之卫，血赖气以固，气虚则血无凭依，无凭依必燥急，燥急必生邪热；血寒则静，血热则动，动则外出而莫能遏，安得不止流乎！”产后血证，多因亡血伤津，瘀血内阻，“多虚多瘀”而致。如《胎产心法》曰：“产后恶露不绝，……由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶露不净，则好血难安，相并而下，日久不止。”又曰：“火热病热，下血日久不止。此产后间有实证。”这里指出了气虚不摄，瘀血阻胞，热迫冲任所致产后恶露不绝。
       带血证，多因阴血不足，热从内生，或湿热下注，热扰冲任，冲脉不固，带脉失约，热伤血络而致。带血证前人记载有之，如《万病回春·卷之六·妇人科》曰：“妇人赤白带下者……腰酸、头昏、眼花、小腹胀痛、四肢无力、困倦而虚……肥人多痰有带症，瘦人多火亦有之。”《景岳全书·妇人规》云：“湿热下流而为带浊，脉必滑数，色见红赤，证有烦渴而多热。”《妇科玉尺》曰：“内热脉数，赤白带下不止，由于热也，宜杞子、生地。内火盛，阴虚烦热而赤白带。”至于症瘕血证，临床以子宫肌瘤致月经过多、经期延长为多，已归在月经病血证里论述，现将丁氏妇科血证的止血经验分述于下。

       （一）月经病血证的止血月经病血证常见崩漏、月经过多、经期延长。崩漏指非经期而下血。《叶氏竹林女科》曰：
       “崩漏不止，经乱之甚者也。盖非时血下，淋漓不止，谓之漏下，忽然暴下，若山崩然，谓之崩中。”崩漏以月经的期、量改变为特点。月经过多其期（经期、周期）基本正常，以量明显增多为特点。经期延长，其周期基本正常，来潮时间超过７天甚至达半月之久为特点。丁氏认为三者之发病均有其共同的病理基础，以气虚冲任不固或血热迫血下行为主，无论因虚因实，因寒因热其病机均是引起冲任失调，冲任不固而致经乱、经多、经来不止，。丁氏喜用张锡纯的“固冲汤”为基础灵活加减治疗月经病里的血证。
       “固冲汤”组成：白术、生黄芪、茜草、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、生杭芍、海螵蛸、棕炭、五倍子，张锡纯曰该方“给妇女血崩”。方中白术重用配黄芪大补中气，以益气固摄；山萸肉微温不热，平补阴阳，既补益肝肾，又收敛固涩；煅龙骨、牡蛎入肝肾经，有良好的收敛固涩作用；五倍子微寒，收敛止血；白芍入肝经，以养血敛阴为特长；海螵蛸微温，收敛止血，固经止带；棕炭收敛止血；茜草凉血止血，行血祛瘀。该方10味药，具有收敛止血，固涩敛阴的药就有8味，加之白术重用配黄芪益气统血，故全方具有较好的益气固冲，收敛止血的功效。丁氏认为该方具有补而不腻（白术配黄芪），温而不燥（黄芪的甘温有茜草、白芍之抑制），涩而不滞（大量的收敛止血药里配茜草行血化瘀），肝肾同补（山萸肉补肝肾，白芍养血柔肝），脾肾相益（黄芪、白术配山萸肉）的特点。这些特点决定了该方对寒热虚实所致之崩漏、月经过多、经期延长证均适宜，加减用药得当，临床止血效果尚佳。具体运用如下：
       如经多或淋漓不尽，经色淡而质清稀，伴头昏神软，纳呆食少，舌胖淡苔白，脉细乏力。属气虚不摄。用“固冲汤”去五倍子加荆芥炭、赤石脂、党参、升麻、艾叶炭等。
       如经多或淋漓不尽，经色淡黯而质稀薄，夹小血块，伴带多而清冷，腰膝酸软，小腹冷痛，舌淡苔润滑，脉沉迟。属阳气不足，冲任不固，用“固冲汤”选加鹿角霜、炮姜炭、灶心土、紫石英、艾叶炭、补骨脂等温阳暖宫，固涩止血药。
       如经多或暴崩如注或淋漓不尽，经色深红，质稠粘，可有血块，实热者伴口干咽燥，尿黄便结，舌红苔黄，脉滑数；虚热者伴五心烦热，潮热盗汗，口干不多饮，舌红少苔，脉细数。实热宜用“固冲汤”加山栀、黄柏、地榆、赤芍、玉竹、侧柏炭等清热泻火，凉血止血药；虚热宜在“固冲汤”里选加生地、旱莲草、地骨皮、阿胶、青蒿、丹皮、玉竹等滋阴清热，凉血止血药。在血热经多不止方里，丁氏喜加玉竹，他曰：玉竹滋阴清热效好，配黄芪，一阴一阳，黄芪助气旺而摄血，玉竹滋阴而清热。
       如见经来淋漓不断，色黯有块，经行腹痛，块下痛减，伴胸胁胀刺痛，舌暗红有瘀点，脉沉涩。属瘀阻胞脉，血不归经而致。宜用“固冲汤”去棕炭、五倍子，选加郁金、赤芍、延胡、花蕊石、血余炭、蒲黄炭、贯众炭等活血行气、化瘀止血药。
       案例：唐某某，32岁，已婚，因阴道不规则流血3月，于1992年9月5日初诊。
       述3个月前经来至今未净，量不多，色暗红，偶可干净3～5天，又现流血，无腹痛。1月前在妇产医院诊刮确诊为“功血”，术后流血干净6天又现出血。多次用过“止血”、“消炎”药效不佳。就诊时面色无华，神软乏力，四末不温，口干不多饮，心烦梦多，阴道流血中等量，色淡红有小血块，舌胖淡苔薄黄而干，脉细无力。
       辨属气血不足，冲任不固之崩漏，宜益气固冲止血，“固冲汤”加减。处方：黄芪15克、山萸肉12克、熟地12克、白术15克、乌贼骨12克、茜草12克、龙骨12克、牡蛎12克、白芍12克、鹿角霜12克、阿胶珠12克、贯众炭12克、炒黑木耳30朵。3付服完流血止，再服3付。改为下方调理1月，月经恢复正常。调理方：黄芪15克、当归12克、太子参10克、白术12克、大枣10个、枸杞12克、熟地12克、菟丝子15克、淫羊藿15克、茯苓12克、巴戟12克、佛手12克、炙草6克。

       （二）妊娠血证止血妊娠血证以胎漏、胎动不安下血为主。相当于现代医学的先兆流产，临床又以早期先兆流产为多。早期先兆流产的临床特征是停经后出现少量的阴道流血，血色鲜红，粉红或深褐色，并伴轻微的腰酸及腰腹下坠感，早孕反应持续存在，妊娠试验阳性。胎儿存活是治疗胎漏下血的前提。
       中医学对胎漏下血的治疗提法亦多。如《叶天士女科》分“胎寒不安”、“胎热不安”、“胎虚不安”而辨证。《胎产心法》治胎漏主张“三月以前，宜养脾胃。四月以后，宜壮腰肾补血气，佐以清热”。丁氏认为胎漏下血以虚证为多。在妊娠生理上他抓住气以载胎，血以养胎，肾以系胎，特别“肾主胞胎”的根本，在病理上围绕气血虚弱，濡养不足；肾气亏损，胎失所系；血热动胎，胎元不固进行辨证。无论母体因素或胎元因素，无论寒热虚实，最终均导致冲任失调，胎元不固而下血。因此固冲任，系胎元是治疗本病的关键。丁氏喜用张锡纯的“寿胎丸”加味治疗胎漏下血证。
       寿胎丸的组成：菟丝子、桑寄生、川断、阿胶。此方原载“治滑胎”。张锡纯解此方：“胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强。菟丝子大能补肾，肾旺自能荫胎也。寄生能养血，强筋骨，大能使胎气强壮，故《神农本草经》载其能安胎。续断亦补肾之药。阿胶系驴皮所熬，最善伏藏血脉，滋阴补肾，故大气陷者，加黄芪以升补大气。饮食减少者，加白术以健补脾胃。凉者加补骨脂以助肾中之阳。热者加生地黄以滋肾中之阴。临时斟酌适宜，无用无不效者。”又曰：“寿胎丸，重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药以辅之，凡受妊之妇，于两月之后徐服一料，必无流产之弊。此乃于最易流产者屡次用之皆效。”从张锡纯解此方可知，该方重在补益肾气，养血止血，固冲任而安胎。丁氏在治胎漏下血时最推崇此方，只是常将方中阿胶改为阿胶珠，以避早孕反应者难以咽阿胶烊化冲服之腥味。“寿胎丸”治疗胎漏下血的具体运用如下：
       如胎漏下血色淡暗，腰酸或腰腹肿胀不适，伴头昏耳鸣，小便频数，舌淡苔白，脉沉弱，属肾气不足，胎元不固，用“寿胎丸”加杜仲、黄芪、白术、益智仁、荆芥炭、艾叶、仙鹤草等补肾益气，止血安胎。
       如胎漏下血色淡红质稀薄，伴小腹肿胀隐痛，气短心悸，面色无华，舌胖淡苔白，脉细滑，属气血虚弱，用“寿胎丸”选加党参、山药、白术、熟地、枸杞、大枣、陈皮、艾叶、荆芥炭、苏梗等益气养血摄血，固肾止血安胎。
       如胎漏下血色鲜红，伴腰腹隐痛作胀，心烦不宁，口干唇燥，舌红少苔或舌红苔黄，脉细滑数或滑数，属血热胎动下血，用“寿胎丸”选加生地、白芍、旱莲草、蓖麻根、地骨皮、山药、仙鹤草（热重加山栀、黄芩）以滋阴清热，凉血止血，固肾安胎或清热泻火，凉血止血，固肾安胎。蓖麻根一药凉血止血又安胎，用于血热胎漏下血效好。
       如因外伤胎漏下血，以补气和血，固肾安胎为主，用“寿胎丸”加党参、白术、白芍、苏梗、侧柏炭、当归。如下血量稍多去当归。
       案例：王某某，28岁，因停经60余天，阴道不规则流血6天，于1993年6月5日初诊。
       述婚后1年多未孕，月经30余天一次，量中等，色淡红，带多无臭。末次月经1993年4月1日，停经40余天在妇产医院确诊为“早孕”。有恶心呕吐，择食厌油。6天前始现阴道少量流血，血色淡红，伴轻度腰腹坠胀，流血第二天到妇产医院诊为“先兆流产”（妊娠试验阳性），嘱其服中药并卧床休息。就诊时阴道流血量少色淡红，腰腹仍有坠胀，神软乏力，恶心呕吐，呕吐达每日1～3次，吐清水，可进食不多。舌淡胖尖红苔薄白，脉细。已停经60余天，又作妊娠试验阳性。（妇查未作）
       辨属脾肾气虚之胎漏下血，拟补肾益气，固冲止血，和胃安胎法治疗。用“寿胎丸”加味。
       处方：党参15克、白术12克、升麻9克、菟丝子12克、苏梗12克、桑寄生12克、川断12克、杜仲12克、竹茹12克、法夏9克、砂仁6克、艾叶炭12克、阿胶珠12克。3付，二日一付，少服频服，服药第四天阴道流血止，1993年6月11日复诊再服上方5付以巩固疗效。
       丁氏指出，妊娠早期胎漏下血并恶阻，宜在方中选加竹茹、砂仁、法夏、陈皮、苏叶、黄连、生姜等和胃止呕之品。他还强调，在胎漏下血的治疗上，应掌握好“治病与安胎并举”的原则，严格把握用药禁忌，所谓“有故无殒，亦无殒也”。用药中病即止，免伤胎气。

       （三）产后血证止血产后血证见之最多的是产后恶露不绝。恶露乃为产后阴道流出的余血浊液，应在三周内干净，超过三周不净诊为恶露不绝。常见的原因有子宫复旧不良，胎盘胎膜残留，宫内感染等。
       中医认为，产生有亡血伤津，瘀血内阻，多虚多瘀的特点。故恶露不绝的发病以血气不足，瘀血内阻胞宫为多，此外因产后血室开放，湿热毒邪乘虚而入胞宫致恶露不绝。在《诸病源候论》中指出本病可由“虚损”、“内有瘀血”而致，并指出其治疗原则“不可断之，断之终不止”。这说明了对恶露不绝的治疗必须重视瘀血阻胞的因素，不能为止血而止血，因瘀血不去，新血不生，血不归经，恶露不尽。丁氏常用傅青主的“生化汤”加味治疗恶露不绝。
       生化汤的组成：当归、川芎、桃仁、黑姜、炙甘草。方中当归、川芎活血补血，黑姜温经散寒止血，桃仁活血祛瘀，甘草缓急止痛。本方具有祛瘀不伤正，补血不腻滞的特点。正如刘奉五曰：“若欲通之，必先充之。”主张当归重用，使气血充沛，脉道充盈。《产宝新方》曰：“此方行中有补，能生能化”，称为产后圣药。傅青主曰：“虽山楂性缓，亦能害命，不可擅用，惟生化汤系血块圣药也。”生化汤治疗恶露不绝的具体运用如下：
       如产后恶露过期不止，量多，色淡红有小血块，无臭，伴小腹空坠，神软乏力，舌淡暗，脉细，属气虚血瘀之恶露不绝，用“生化汤”加黄芪、党参、白术、益母草、仙鹤草等益气化瘀止血药。
       如恶露过期不止，色红质稠，伴小腹隐胀痛，口干心烦，舌暗红少苔，脉细数，属阴虚内热，胞脉瘀阻之恶露不绝，用“生化汤”加旱莲草、阿胶、茜草、生地、地榆、丹皮等养阴清热，凉血止血之品。如恶露过期不止，臭秽，伴小腹胀痛，口干口苦，舌红苔黄腻，脉细滑数，属湿热毒邪瘀滞胞脉，用“生化汤”加败酱草、土茯苓、红藤、银花、蒲公英、地榆、赤芍等清热解毒，除湿化瘀止痛止血之品。
       如恶露过期不止，量少色紫黯有块，小腹痛而拒按，舌暗有瘀点，脉沉涩，属寒凝或血瘀阻滞胞脉，用“生化汤”加炒蒲黄、延胡、小茴、益母草、山楂、赤芍等温通活血，化瘀止痛止血之品。
       案例：唐某某，26岁，因产后阴道流血2月余，于1994年2月1日初诊。
       述2月前足月平产，阴道流血一直未净。血流不多，色淡红夹小血块，伴小腹坠胀痛，神疲头昏，乳汁不多，曾到贵医就诊，考虑“宫缩不良”用过“宫缩剂”、“止血药”、“抗生素”等，流血未止。舌淡暗，脉细乏力。
       辨属气虚血瘀之恶露不绝，拟“生化汤”加味治疗。处方：黄芪20克、当归12克、川芎9克、桃仁12克、炮姜9克、炒荆芥12克、地榆12克、益母草15克、山楂15克、白术12克、枸杞12克、仙鹤草15克、炙甘草6克。此方服5付血止。

       （四）带血证止血带血的发生主要是生殖器官炎症所致，如急性阴道炎、宫颈糜烂、宫颈息肉并感染、急慢性子宫内膜炎、子宫粘膜下肌瘤并感染等。其次是非炎症性原因，可见于创伤性与功能性因素，如后现带血，经间期带中夹血。炎症性带血特点是：带下量多臭秽，质稠混血，常呈深酱色或脓血状；非炎症性带血特点是：带不多，带下夹血丝，色鲜红或暗红，无臭气。
       带血证的病因病机，丁氏认为主要有两方面。一是脾虚生湿，湿遏热郁，肝经湿热下注，热伤血络，冲任不固，带脉失约致带血。这类带血是多而臭秽，带血混合，呈脓血状或深酱色，并伴明显腰腹坠胀痛或阴痒灼热痛，神软心烦，胸胁苦满等症状。相当于上面所讲炎症性带下有血。二是阴虚生热，热伏冲任，热伤血络而致带中夹血丝，血色鲜红或暗红，伴经行先期或量少或淋漓不尽，五心烦热，口干咽干不多饮等症。相当上面所讲非炎症性带血症。一般说来，赤带多于白带热重，白带多于赤带热轻，带多湿重，带少湿轻。
       １．湿热带血治疗：此类带血证丁氏常选用傅青主的“易黄汤”加椿根皮、鸡冠花、土茯苓、地榆、北柴胡治疗。“易黄汤”组成：山药、芡实、黄柏、车前子、白果。原方是治“夫黄带乃任脉之湿热也”。方中山药补脾胃之气；芡实健脾祛湿，固涩而止带；白果固涩止带；车前子利水除湿；黄柏清热燥湿，泻火解毒。如椿根皮清热燥湿，收敛固涩，止血止带；鸡冠花收敛止血止带；地榆泻火解毒，凉血止血；土茯苓清热解毒除湿；北柴胡解肝脾湿热之郁滞。全方健脾益气疏肝，清热解毒除湿，固涩止血止带。如气虚明显加白术、党参；热重加山栀、龙胆草；阴痒灼痛加苦参、白藓皮、地肤子；腰痛明显加金樱子、菟丝子、桑寄生。
       ２．阴虚带血治疗：此类带血证丁氏常选张锡纯的“清带汤”加味治疗。“清带汤”组成：生山药、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草。该方原意“治妇女赤白带下”。方中山药益脾肾固精气；生龙骨平肝益阴，收涩固涩；乌贼骨固精止带，收敛止血；茜草凉血止血，行血化瘀。全方补真阴而固元气，凉血止血，固精止带。
       如虚热较重，带血色深红，口干咽燥明显加生地、白芍、青蒿、地榆、阿胶、旱莲草等养阴清热，凉血止血之药；如气虚较重加党参、白术、莲子、黄芪；腰酸痛加川断、怀牛膝、桑寄生；带血下有臭味加白头翁、地榆、苦参。
       案例：杨某某，38岁，已婚，因上环5年带血2年余，于1993年10年25日初诊。
       述5年前上环，术后月经稍多，准月，5天净，带下正常。2年前开始常现带下夹血丝，血色鲜红，伴腰腹隐胀不适，心烦口干，少睡梦多。到某医院诊为“子宫内膜炎”，用过“庆大”、“灭滴灵”等药效不显。就诊时带下量不多挟暗红血丝，口干不多饮，心烦易怒，乳胀不适，舌暗红苔少，脉细微数。
       辨属阴虚血热之带血证，宜养阴清热，凉血止血止带。用“清带汤”加味。处方：山药10克、生地10克、白芍12克、生龙牡各12克、茜草12克、旱莲草12克、地榆12克、败酱草12克、贯众炭12克、川楝9克、乌贼骨12克。服10付带血止，再服10付以善后。

       以上归纳了妇科常见血证的止血经验。丁氏曰：所谓止血，主要是止业已动跃奔突于经脉之中，而尚未外溢之血。他同意唐容川所曰：“止之使不溢出，则存一分血，便保得一分命”的说法，并提出妇科血证止血临证时应注意三点，一是止血之法，并非见血止血；一味兜涩，应是审病之因而分别予以止血。如气虚则益气摄血止血；血热则养阴清热，凉血止血；血瘀则活血化瘀，固冲止血。乃应治病求本，审因论治。忌用多用重寒凉之品及药炭强止其血，因血不归经，寒凉及药炭太多，使经脉瘀滞。他很欣赏三七、茜草、花蕊石等止血不留瘀滞，化瘀而不伤新血的功用。二是慎用汗药，因“血汗同源”，血证既伤阴血，又伤水津，血气两虚，汗源不足，如再大汗之，必更竭其阴血，伤其正气。三是去血既多，阴无有不虚者，血止后，尤重视补益血气，并注意消瘀消血，调气宁血，以防血复潮动而下血。
       丁氏妇科常用止血药归纳：
       １．活血止血药：三七、茜草、蒲黄炭、花蕊石。
       ２．凉血止血药：茜草、地榆、藕节、白茅根。
       ３．滋阴止血药：旱莲草、阿胶。
       ４．温经止血药：鹿角霜、艾叶、炮姜炭。
       ５．收敛止血药：乌贼骨、芡实、莲子、龙骨、牡蛎、鸡冠花、椿根皮、赤石脂、山萸肉、仙鹤草。
       ６．固涩止血药：陈棕炭、血余炭、侧柏炭、荆芥炭、贯众炭。

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