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运用好经方,从解决“五难”开始

中医书友会2021-01-11 06:32:40

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作者/刘志龙、黎崇裕 ⊙ 编辑/张亚娟 ⊙ 校对/党卫阁


导读仲景之门,人人可入,但是用好经方,怕是有难度吧~难明经方之理;难用经方之法;难对经方之证;难悉经方之方;难熟经方之药。听着都有点晕,有点心塞啊~哈哈,这篇文章就是开心结的嘛!从医案讲解如何解决这“五难”,经方之用不再难~




经方有五难


记得黄仕沛老师所赠《黄仕沛经方亦步亦趋录》签名是:“仲景之门,人人可入,经方之用,亦平亦性”。张仲景之《伤寒论》和《金匮要略》,对于很多没有中医基础的人来说,是绝佳的入门好书,因为经方之用,往往对照条文即可效如桴鼓。反而是对于有一定中医基础者,如果不是学经方之人反而有诸多的障碍,可能是因为派别的缘故,不少人心中有魔障。


“经方之用,亦平亦性”。临床上另外一种情况亦存在,就是感觉明明和条文相对应,处方下去,病却纹丝不动,抑或病情反而加重。让不少人疑惑不解。笔者浸润经方这么些年,发现学用经方其实有五难:一难:难明经方之理;二难:难用经方之法;三难:难对经方之证;四难:难悉经方之方;五难:难熟经方之药。如果能解决这五难,经方之用就不再难。


一、明经方之理。


经方不讲理,成了很多经方医生约定俗成的认识。其实经方是讲理的,成无己著《伤寒明理论》,目的就是“使习医之流,读其论而知其理,识其证而别其病,胸中了然而无惑”。当年陈瑞春先生极力推荐此书,只可惜识此者少,基本都是背诵条文。按照条文凭直觉看病的不在少数,很少去深入了解经方之理,仲景方之病机。


如果临床能明经方之理,则临床处方可大展拳脚,不被条条框框限制,如编者的一则更年期综合征案,采用的则是阴阳合方的思路:


女,49岁,2012年8月21日就诊,诉失眠半个月,细问则诉前半个月每日犯困,每日早早睡觉,睡眠亦佳,后半个月则失眠,辗转难侧,心烦汗出,有气往上冲之感;眉棱骨处沉重不适,后脑勺觉有筋绷紧之感已久,平素易干呕,吐涎沫,稍受风则前额不适,胃纳近一两天转差,无恶寒恶热之证,无口干口苦口渴,大小便正常。


诊断:更年期综合征


辨证:阴阳动荡,血虚有寒


论治:调和阴阳,养血安神,温经散寒


处方:甘麦大枣汤合吴茱萸汤合酸枣仁汤


炙甘草10g,淮小麦30g,大枣12枚,吴茱萸3g,党参10g,生姜5片,酸枣仁30g,知母6g,茯苓15g,川芎6g,3剂。


辩证处方思路:患者诉前半个月每日犯困,每日早早睡觉,睡眠亦佳,后半个月则辗转难侧,烦心汗出,再结合患者年龄,乃是阴阳不平衡在自我调节所致,亦可称之为阴阳动荡,需要重新达到平衡,眉棱骨处沉重不适,后脑勺觉有筋绷紧之感已久此乃寒阻经络所致。


选方理由:


甘麦大枣汤:妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。


吴茱萸汤:1、食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也,小半夏汤主之。2、干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。3、少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。


酸枣仁汤:虚劳、虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。酸枣仁二升,甘草一两,知母二两,茯苓二两,川芎二两。上五味,以水八升,煮酸枣仁,得六升,内诸药,煮取三升,分温三服。


选用甘麦大枣汤乃是对于条文的扩展运用,现代研究此方治疗更年期综合症效果亦佳,酸枣仁汤出自《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》,前贤对此方治疗失眠之机理有详尽论述,如《金匮要略论注》曰:“虚劳虚矣,兼烦是挟火,不得眠是因火而气亦不顺也,其过当责心。然心火之盛,实由肝气郁而魂不安,则木能生火。故以酸枣仁之入肝安神最多为君;川芎以通肝气之郁为臣;知母凉肺胃之气,甘草泻心气之实,茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦,实未尝补心也”。


选用吴茱萸汤得之于《经方实验录》的启发,《经方实验录》大承气汤证案的按语中有:“阙上痛。《内经》以阙上属喉间病,此概以气色言之,若阳明燥气上冲及脑,则阙上必痛,其不甚者则但胀耳。”前额乃阳明之境界,阳明既有燥气,亦可有寒气,这个说法难于接受的话亦可换一个说法“浊阴上逆”,加之患者平素亦有干呕,吐涎沫,说明此乃浊阴上逆之体质,如若阳明只有燥气,稍受风则前额不适则说不过去。阴阳动荡本身是厥阴病之病机,吴茱萸汤证属厥阴病,但阳明病亦可有吴茱萸汤证,两者并行不悖。后回访三剂后诸证愈。


二、用经方之法。


《伤寒论》有三百九十七法,故而江西医家喻嘉言著有《尚论张仲景伤寒论三百九十七法》,一个条文一个法,此是定数,但是条文之外亦有法,则是变数,不可不知。如唐医易先生的一则伤寒医案:


余某,女、47岁,2002年2月2日决诊。时值腊月岁末,因数日公事繁忙催收货款,驾驶摩托车劳碌于寒风之中。是夜甚觉劳累,次日凌晨起浑身寒颤,头疼身痛,身盖三床棉被尚觉寒冷,其夫急电招我前往诊视。榻前见其三床丝棉被紧盖覆面,呻吟之声不绝,舌色淡、苔薄白、面色苍白唇青暗。伸手切脉手不烫,一息四、五至,六脉浮紧。问其何时起病,有何所苦?答谓;昨夜回家11时许,洗澡后疲惫身重,即睡觉。可凌晨1时过后越来越冷,叫其夫加被加至三床仍不觉暖,继而浑身骨头疼痛。问:曾发烧喘咳出汗否?答:没有,现在只是冷得难受,浑身骨头疼得利害,头痛到眼睛都难睁开。于是立方:麻黄12克,桂枝9克,杏仁9克,炙甘草3克,一剂。


药后未得汗,寒颤稍减。再方:


麻黄15克,桂枝12克,杏仁9克,炙甘草3克,二剂。


药后仍未出汗,症状如前,遂当机立断煎第二剂,服药后20分钟仍未有汗。细思其脉症相合,何以麻黄汤不汗呢?这大半天已服了三剂麻黄汤,大概是寒邪太重药力仍在搏斗,于是嘱给她一杯热开水以助药力。20分钟后即遍身汗浆浆,全身舒泰而愈。


此是麻黄汤证,但是用麻黄汤法却不得汗,真乃“明明和条文相对应,处方下去,病却纹丝不动”的真实写照,故转而仍用麻黄汤,但却采用桂枝汤法,终于汗出病退,全身舒泰而愈。仲景在桂枝汤方后用法注明:“服已,须臾啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。桂枝加葛根汤方用法注明:“覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌”。后世所谓麻黄法、桂枝法等其实就是有此衍生而来。


三、对经方之证。


方证对应法让不少经方学子有了经方入门的快捷之匙。但是不少人学方证对应却学偏了,学成了方症对应,只对症状或是条文,不讲究经方理法。古往今来,其实不少经方家都易犯此病,只不过提倡方证对应之后此病亦泛滥了。故而许叔微著有《伤寒九十论》,对于经方方证对应,条分缕析。经方家园网载有黄仕沛老师的一则身痒髙热体疼一身悉肿案:


患者胡某,本院财务,女,2013年春节前(2月6日晚),臀部突然出红疹一片,次晨回院,西医用口服抗过敏药,并静脉注射葡萄糖酸钙。但疹点越来越多,遍及两侧大腿,后加点滴地塞米松,连用药三天,皮疹续出不减。除夕(2月9日),加服中药清热解毒、通下之剂二天,大便泻下一次,然症状不减。遂于年初二(2月11日)下午就诊于余。刻诊:全身躯干及四肢皮肤密布细碎红疹,疹色红活,面目微肿,双手指微胀,屈伸不易,恶风无汗,舌苔薄白。处以麻桂各半汤加石膏。处方:


麻黄15g(先煎),桂枝12g,北杏15g,赤芍30g,大枣12g,甘草15g,生姜12g,石膏60g(布包煎),复渣再煎,日服两次,服后啜热稀粥,温覆取汗。


次晨(年初三,2月12日)来电云:昨晚发热39.5℃,今晨发热仍未退,恶寒明显,通身骨节烦疼,面目浮肿。昨日煎药忘了放生姜,服药无按嘱咐,温覆取汗。嘱按上方加麻黄、桂枝各五克,生姜一块约十五克。煎服法如前,务必温覆取汗。


晚上八点来电云,已按法服药两次,每次服药后通身微汗出,发热渐退。皮疹仅剩下肢少许,无瘙痒。惟全身骨节痛楚,屈伸不利,下床要人搀扶,面目浮肿更甚,咽喉干,口渴,小便不利。自己疑是肾病,故又电咨于余,因节日检验不便,只好嘱其药渣第三次再煎,如前法再服一次,明天视情况再作打算。


年初四(2月13日),淸晨致电患者,昨晚已无发热,咽仍干欲饮水,面目浮肿减少,双手臂红疹又似有些许,仍通身骨节疼痛,处以越婢加术汤。


处方:


麻黄24g(先煎),生姜15g,大枣15g,甘草15g,石膏90g(布包煎)白术30g。煎服法如前。


晚上八点致电知悉,中午十二点、下午三点服药各一次。汗出颇畅,小便如常,现已骨节疼痛全无,面目浮肿已消,惟手指仍微胀,己下床行走如初矣。口干渴。嘱多饮水,调以稀粥。


按:桂麻各半汤是仲景治“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒。”我临床治风疹常加入石膏,芍药用赤芍,以治风疹有表证者,疗效满意。本例曾用他药不愈,且病有发展之势,病家煎桂麻各半汤忘了放生姜,服药未按医嘱温覆取汗,至有汗出不彻,阳气怫郁于表,故由恶风无汗而后发热,更増骨节疼痛,面目浮肿,疹色更赤。次日本应更方,但适逢节日,配药不易,只好原方增麻、桂之量,叮嘱加姜,温覆。第三日再用越婢加术汤。


越婢汤为治水气之剂:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”实即首诊方去桂、杏、芍,重用麻黄。原方麻黄用六两,是大青龙之量。不用桂枝是恐桂枝之热。可见麻黄之发汗与否并非取决于与桂枝之合用。本例初用15g未温覆,故未能得汗。后用24g,啜热稀粥,温覆,故病从汗而解。


大青龙汤方后云:“得汗止后服”,未必尽然,总以病退为度。桂麻各半汤原为麻、桂汤之半,求其“得小汗出”,又未必尽然,亦以病退为度。故次日麻、桂再増5g。


仲景将息法:桂枝汤啜粥温覆;麻黄汤温覆而不啜粥;大青龙、越婢汤麻黄用量特大,可不啜粥不温覆。其实麻、桂之取汗,仍常有頼啜粥温覆之助,亦总视病情而定也。


如若病情变化,变成有发热或者是高烧热时你用药之后高烧持续不退或烧的更厉害,你是否还能可以坚持原法,仍然敢加重麻桂之量以求汗,还是早早改弦易张呢?若非黄仕沛老师对于经方方证对应之法了如指掌,哪的如此得心应手之作,黄老师不愧是经方方证对应之高手。


四、悉经方之方。


经方其实有方根,但是大家都没有怎么在意,伤寒论方用药的排序其实是有深意的,不是乱排的,但是往往被大家所忽略了。而且方中药物比例亦很重要。比例不同,就可以得出不同的方证。如张英栋先生在《经方功邪法与银屑病》(《国际(中日韩)经方学术会议、第二届全国经方论坛暨经方应用高级研修班论文集》)的论文中提到:以柴胡桂枝干姜汤为例,看看当代各家使用本方的剂量比,及各家认为的本方“方证”,看剂量比的不同与各家“方证”差异之间是否有必然的联系。仲景原方各药剂量比为“柴胡姜桂八二三,蒌四芩三二牡甘”,即柴胡八两,桂枝三两,干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎二两,炙甘草二两。胡希恕先生的常用量为柴胡24克,桂枝9克,干姜6克,栝楼根12克,黄芩9克,牡蛎9克,炙甘草6克,除了牡蛎的比例略高外,其他与仲景原方吻合。


刘渡舟先生的常用量为柴胡16克,桂枝10克,干姜12克,栝楼根10克,黄芩4克,牡蛎30克,炙甘草10克,与原方剂量比相比,最显著的变化为柴胡、黄芩比例减少很多,而桂枝、干姜增加很多。


黄煌先生的常用量为柴胡6~12克,桂枝6~10克,干姜3~6克,栝楼根10~12克,黄芩5~10克,牡蛎10~15克,炙甘草3~6克,与仲景原剂量比没有明显的关系。仲景原方治疗“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者”和“疟,寒多微有热,或但寒不热”者;胡希恕先生说治疗低热、便结“用此方很好”;刘渡舟先生用此方治口干、便溏、肝气不舒“疗效卓著”;黄煌教授将其定位于“柴胡类方中的安定剂和精神疲劳恢复剂”。


五、熟经方之药。


经方之药,增损一味可能疗效就大不相同,如章太炎先生初患黄疸,自诊自治,“自治得愈”。过了二月,他“又病宿食,自调局方平胃散啜之,哺时即发热,中夜汗出止,自是寒热往来如疟,日二三度,自知阳明少阴病也,服小柴胡汤四五剂不应,热作即愦愦不可,奈何,间出以芒硝窜之,微得下,表证为不衰”。


这时他只好请仲昴庭先生之子仲右长先生来诊治。仲右长先生看了太炎先生所服药方,谓:用小柴胡汤药不误,但“此病挟热,诊脉得阳微结,何乃去黄芩加芍药,此小误也”。于是“去芍药还黄芩,少减生姜分剂”。太炎先生服此药后,仅二剂,即热作汗出,神气甚清,他大为折服,从中深悟医术药理之妙,叹曰:“增损一味,神效至此”,“医不三世,不服其药”。从此治医经更慎严。


经此事后,他总结自己治医的体会,说:“余少时锐进,不甚求道术,取医经视之,亦莫能辨其条理。中岁屡历忧患,始然痛求大乘教典,旁通老庄。晚岁更涉二程陈王师说,甚善之。功成屏居,岁岁逢天行疫疠,旦暮不能自保,於医经亦勤求之矣”。太炎先生正是从家庭熏陶,到生平所喜,从莫能辨其条理,到反复实践勤求,从整个传统文化着手,到抉取西方科学义理,融会贯通,左右采获,终於在医学研究道路上的然见医经之本。


因为经方有五难,故而此书就是试图解决一些经方之难。希望明者鉴之。


【本文为作者投稿,为《100首经方方证要点》一书的自序,由中国中医药出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表,尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。投稿邮箱:tg@linglanshuyuan.com】


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