截断法感悟与应用体会

截断法感悟与应用体会

1.截断法的意义

截断法是采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，驱除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效。

2.截断法的渊源

截断法思想源于《内经》“上工不治已病治未病”，“上工救其萌芽”的思想。而在张仲景《伤寒论》得到了其中体现和发展。《伤寒论》详细阐明伤寒六经传变及诊治规律。一般地说，病在三阳经较在三阴经轻浅易治，因此，防止伤寒病从阳经传入阴经具有十分重要的临床意义。资以《伤寒论》中防止太阳内陷少阴或少阳内陷太阴为例来体会仲景如何早期截断病情进展，防微杜渐，将即欲发生的阴经里证杜绝在阳经表证阶段。

以标本关系而论，太阳为表，少阴为本，所谓太阳底面即是少阴（《伤寒论浅注》）。当病在太阳，因发汗过多或体素阳虚而伤阳亡阳，正气不支，邪气就很容易内陷少阴。柯韵伯说：“太阳阳虚，不能主外，内伤真阳子气，便露出少阴底板。”（《伤寒来苏集》）在这欲转未转的档口，如何把握病机变化的趋势，及早防止传变，仲景在这些地方是不惜笔墨，尽可能详尽的从各个角度来论述。如《伤寒论》第二十条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢危急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”原本是太阳病，因发汗致汗出太多而大伤阳气，表阳损伤太重则损及里阳，太阳底面即是少阴，现在病人出现四肢危急，难以屈伸，已呈少阴病踡卧症的前兆，如不及时纠正扭转，病情很可能会进一步发展为少阴病。所以用桂枝加附子汤，“方中取附子以固少阴之阳”（陈修园《伤寒论浅注》）。少阴之阳既固，则可以避免太阳之邪内陷，下面引一病案，说明及时察觉病机变化趋势，可以杜太阳内陷少阴之患。一位久患劳淋的住院病人，素体虚弱，忽因外感，头痛身痛，恶心微热，给予九味羌活汤加减下午进药一杯，傍晚出现大汗、心慌、头昏、四肢冷凉、脉微而沉。当时正是我值班，观其脉证，显然是发汗太多，病有太阳急转少阴之势。乃急煎桂枝加附子汤服，病情逐渐缓解。”（郭子文. 谈点学医的体会.浙江中医学院学报。1983；1；43）67条至69条亦属太阳欲陷少阴的情况。67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”这是因吐下后引起的阳虚水停，表现为真武汤证的轻症，如再误汗可能就会变成振振欲擗地的真武汤证了。《伤寒论译释》认为：“此与八十二条的身瞤动，振振欲擗地者，同为阳虚水动，不过略有轻重不同而已，”68条：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”此条恶寒时少阴阳虚之兆（少阴病篇有五条谈到少阴恶寒症），而非表证未解之证，用附子者，固少阴之阳，以免邪气进一步陷入而成少阴病。69条：“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”汗下均可致伤阳，此条件汗下后，不但病不解，反而生出烦躁一症，显然与阳盛之烦躁病机不同，要考虑属于少阴阳虚的烦躁（少阴病篇有七条谈到少阴病的烦躁症），固用茯苓四逆汤。从方中含有四逆汤的成分，亦可看出针对少阴阳虚的用意。以上各条都或轻或重地出现了各种少阴证的端兆，所以仲景就根据各种不同的证情去描述太阳表证可以内陷为少阴病的种种可能，示人如何对症堵截，目的即在于预防太阳内陷少阴也。

以表里层次而论，三阳（少阳）过后便是一阴（太阴），所谓少阳为枢，是邪气由阳转阴的关口，病至少阳，正气更虚，机体已处于“血弱气尽腠理开”的状态。这里的邪正力量对比，有相持不下之势，故“往来寒热，休作有时”。此时若不能在着重扶正的基础上祛邪，则正气势必抵挡不住邪气的进一步侵入而使三阴受邪。仲景于此设小柴胡汤，真是千古绝招。其意思是：一方面以柴胡、黄芩、半夏、清少阳之邪，，一方面以人参、大枣、生姜、甘草扶助正气，防邪入里。尤其发人深思的是，所用者四味扶正补脾之药都是不可替代的妙品，四药合用，既可以补脾之阳，又可以滋脾之阴。如果邪从少阳入里，首当其冲的就是太阴，仲景预先保护太阴，亦即保护三阴正气于未受邪之先，正气不虚则邪不能内传，被柴胡、黄芩、半夏祛而除之。故《医宗金鉴》说：“犹恐在里太阴正气一虚，在经之少阳邪气乘之，故以姜枣人参和中而预壮里气，使里不受邪而和，还表以作解也......故凡治病者，当识其未然，图机于早也。”柯琴亦认为：“即以人参之微甘微温者，预壮其正气，使里气和而外邪勿得入也......用甘枣之甘以缓之，亦以提防三阴之受邪也。”皆能深悟仲景立法精妙所在。

3.截断理论的发展

金元四大家及温病学家均对截断理论有所发展。张子和指出：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也。揽而留之，何也。”吴又可指出“瘟疫以驱邪为急，逐邪不拘结粪”。戴北山说：“时疫不论表邪罢与不罢，但见里症即下。”以上均从不同具体治法上对截断法进一步发展。

4.截断理论的成熟

当代著名中医临床大家姜春华教授在继承诸贤学说的基础上明确提出截断扭转学说，并形成系统理论。姜老指出清热解毒是重要的截断方法；通俯攻下是治疗急症快速截断的重要手段；先证而治是截断扭转的重要措施；选择特效方药是截断扭转的重要手段。姜老及后学者将以上截断扭转理论应用于流行性出血热、肺炎、败血症、病毒性脑炎、肠伤寒、脑溢血、急性胰腺炎、急性胆囊炎等均取得更好临床疗效。

5.个人应用体会

1）重用清热解毒凉血法治疗丹毒案

患者黄某，男，50岁，2013年7月21日初诊。患者2天前出现右下肢内侧红肿热痛伴发热2天，体温最高达39℃，口干口渴，烦躁，在当地医院抗生素输液治疗效果不佳，仍高热不褪，下肢疼痛，舌红苔黄腻，脉弦滑。辩证为血热染毒，湿热下注。治法：清热解毒，凉血利湿，具体方为生石膏60g 知母15g 金银花90g连翘30g 玄参15g 怀牛膝15g 茯苓30g 车前草30g 土牛膝20g 甘草6g。（同时予以火针放血，用山羊血外涂。）药服3剂后热退、口渴缓解，肿消疼减。上方去石膏、知母继续服用3剂痊愈。

2）逐瘀泻热、温经止血法治疗过敏性紫癜案

过敏性紫癜中医归属为“血证”范畴，现代中医多从血热妄行、阴虚血热来认识过敏性紫癜。个人多宗唐容川的观点“即是离经之血，虽清血鲜血也是淤血”，余在临床中多应用经方桃核承气汤，即早期先证而治逐瘀泻热，疗效显著。患者徐某，女，9岁，2012-4-21就诊。患者全身散在紫癍三月，加重一周。患者3月前无明显诱因出现全身皮疹，继之全身出现紫癜，在当地住院诊断为过敏性紫癜，给予激素治疗后好转。一周前因感冒后再次出现紫癜，大如手掌小如指头不等，压之不褪色。刻诊：全身可见多处紫癜，以双下肢多见，面色苍白，偶有腹痛，四肢欠温，大便质硬，2日一次，舌淡苔白，脉细弦。辩证为寒热错杂，淤血阻络，治疗以桃核承气汤，具体方为桃仁8桂枝4大黄6芒硝2白芍10甘草3,5剂后紫癍全部消退，大便正常，舌淡苔白，脉沉细。以桂枝龙骨牡蛎汤善后：桂枝5白芍10龙骨10牡蛎10甘草5生姜2片大枣3个，10剂。随访1年未见反复。余临床应用此法治疗数十例疗效均佳。

3）红皮型银屑病重要重要清热解毒凉血消斑案。患者曹某，女，50岁。2012-07-10初诊。患者全身红斑灼热疼痛一月余，在无锡某医院诊断为“红皮型银屑病”，给予泼尼松30mg顿服治疗，症状未能控制。刻诊见：全身红斑灼热疼痛，鳞屑少，瘙痒重，特别是双下肢如烤鸭状。口干、苦，小便微黄，大便正常，舌质偏红，苔白，脉弦滑。中医辩证为“火毒炽盛，热郁营血”，治疗予以凉血消斑，清热解毒，拟方消斑青黛汤，具体药物为青黛10 黄连6 水牛角30 生石膏80 知母10 玄参15 栀子9 生地黄50 柴胡10 制大黄10，用醋20ml同煎诸药，10剂。另予泼尼松25mg每日顿服，以后逐步减量。二诊药后皮肤灼热感明显好转，苔、脉较前好转，继续原方用药10剂。三诊药后进一步好转，皮损颜色变淡，口干明显，舌红少苔，脉细弦。予以清营汤合升麻鳖甲汤来清透郁热，养阴和营。具体方为：水牛角15 生地黄30 玄参15 麦冬9 丹参9 黄连5 金银花15 连翘10 升麻15 鳖甲30 青蒿10 当归10 知母10 牡丹皮10.以此方加减治疗3个月，全身皮肤大部分正常，小腿部仍有少许暗红斑，临床治愈。