赵炳南流派起手两方(二)

2022-04-12 09:42:31

(接上文)

先说这个加减龙胆泻肝汤。龙胆泻肝汤大致有七八个版本,我查了一下,最早是在北宋官修的《太平惠民和剂局方》里边,之后出现在李东垣的《兰室秘藏》里。李东垣是补土派的鼻祖,李东垣怎么用这么一个苦寒的药啊?其后是李东垣的弟子叫罗天益,他的《卫生宝鉴》里面也记录了这这个龙胆泻肝汤,但是和他师傅的药物组成是很不同的,属于不同的学术体系。我们应用较多的是汪昂的《医方集解》的配方。《医宗金鉴外科心法要诀》、《妇科心法要诀》、《杂病源流》等都曾经记录过龙胆泻肝汤这个方子,不一而足。

《太平惠民和剂局方》里这个方子的组成包括龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通,车前子、当归、柴胡、生地、生甘草,这样一个药物治疗的是肝胆湿热,阴部潮湿瘙痒有异味。到了赵炳南先生,他的加减龙胆泻肝汤,在《局方》的基础上,去掉当归换成了丹皮,去掉柴胡换上了青连翘。这种改变,导致整体药物性味更趋向于寒性,具有更强的清热解毒,凉血之力。但是药物归经并没变,当归、丹皮没有变,柴胡、连翘没有变。这个加减龙胆泻肝汤呢,在我们科的使用中继续改进,他进一步发生了变化,随之而来的是方名也变化了。当我们把木通去掉,车前子去掉换为车前草,另外又加上了生石膏、白茅根、大青叶之后,发现这个方子已经非常明显的以清热凉血为主,而除湿不占主要地位了。这个方子凉血之力大增,治疗内热由气分渐渐波及于血,治疗这样一个热由外到内传播的过程。经过这一次的变化,他的名字由加减龙胆泻肝汤变为清热除湿汤。

我们仔细分析这个方子,它里边清热的分成这么几块,有清气分热的、有凉血的、还有除湿的,分成这么三块。那么清气分热的,包括龙胆草、黄芩、生石膏,这是清气分的;有清血热的也就是凉血之类的,有生地、白茅根、大青叶凉血解毒;还有车前草、六一散,就除湿,治疗津液的异常堆积状态。这个方子适用于各种急性皮肤病,热明显重于湿的这么一种情形,适应病种很多。湿疹、过敏性皮炎、药疹、疱疹样皮炎、带状疱疹、丹毒、银屑病的进行期,玫瑰糠疹的发作期等,都是清热除湿汤也就是加减龙胆泻肝汤的改进版的适应症。

这个方子结构完整,兼顾了气、血、津液三方面的内容,气分有热,有龙胆草、黄芩、石膏;血分有热,有生地、茅根、大青叶,津液异常的堆积有车前草、六一散。这个方子非常的好用,我1996年刚参加工作时我们医院皮肤科每天的门诊量是三四百人,每天要卖出上千袋清热除湿汤,尤其是在夏季,急性湿疹高发的季节,清热除湿汤疗效非常好、非常被老百姓认可。很多好朋友来我们科学习参观之后用的最好最灵的方子也是清热除湿汤。因为当他们面对急性以热为主的湿疹、皮炎类皮肤病的时候一用就好。

再谈一谈清热除湿汤的适应症,一、必须是一个急性的过程,急性发病这个病程特别适合清热除湿汤,病情快速的变化,患者表现的急躁、心烦意乱、着急忙慌,不待问诊,自行讲述病史症状;二、热证,里热为主,故而皮损表现多为红色,比如红斑、丘疹的颜色是非常鲜艳的,舌质红,上有黄、白、腻苔,脉数且充实有力。具有以上特征基本每用必效。

赵炳南先生传授我们使用这个方子要注意节奏,如果遇到典型的急、红、热、肿、渗出的表现,热重于湿,同时患者舌脉都是实证的表现,就可以放胆的应用这个方子,可以一天应用两副、三副,当然这种治法可能一天或者两天就要换了,不能一天吃三付连吃10天,那就苦寒败胃了,只有在急性阶段才需要一天吃两付,迅速截断扭转病势。这种思路源自《伤寒论》桂枝汤方后注:若不差者,更服小啜其间,一日可以二三服。这样频频服药可以迅速截断病势,第二三天就换成一天吃一付清热除湿汤,到第四五天后就可以换成是每两天吃一付清热除湿汤了。从这里我们可以看到赵老那一代老中医都是源自经典,验于临床,只有临床经验丰富又乐于专钻研古籍才会有所成就。

另一方面我们从西医的发病机理来讨论清热除湿汤适应于急性的过敏、急性的感染这样的问题,看病理的话表现为毛细血管扩张,有炎症细胞从毛细血管内游走,炎症细胞释放介质,表皮层可见海绵水肿、细胞内水肿,用浅显而不精确的对应关系来说我们看到毛细血管扩张的时候我们认为是血热,我们看到炎症细胞浸润以及炎症介质释放的时候会认为是火,是风,看到海绵水肿、细胞内水肿的时候我们会想到这是湿。清热除湿汤急、红、热、肿涉及到很多方面包括气分、血分,涉及津液的异常,从中医来看是治疗外感病的治疗方法,属于外感病的湿温。

与之对比的是朱仁康老先生的皮炎汤,治疗皮肤病的急性热证也是很好用的。皮炎汤和清热除湿汤相似却不相同,皮炎汤的组成包括白虎汤:石膏、知母、生甘草,是清气分热的;丹皮、赤芍、生地清血分热,兼顾了气血。在清热除湿汤里会用到车前子草除湿,而皮炎汤用的是银花、连翘、竹叶,明显的是温病的思路,透热转气。皮炎汤适用于白虎汤+清营汤+犀角地黄汤的联合方证,运用的是卫气营血辨证体系,是一种新感温病的辨证体系。赵老的清热除湿汤从方名可以看到关注的不在卫气营血,而是湿热多少,属于外感病的湿温辨证体系。皮炎汤治疗药物性皮炎、接触性皮炎、植物日光性皮炎这些外感的疾病,同样具有急、红、热的表现,重视气分热、血分热、透热转气,气机的输转;清热除湿汤在重视津液的异常,气分热、血分热是湿热的继发表现,所以清热除湿汤是湿温辨证体系,皮炎汤是卫气营血新感温病的辨证体系,二者具有体系性的差别。

我们可以看到同样是出身于外科的两位老中医,面对急、热、红、痒这样的急性病程有不同的见解,皮科出自外科,外科最典型的辨证方式叫气血辨证体系,皮科有别于经典外科,疮疡肿毒,特点是津液的异常,正如赵炳南先生说的:善治湿者,当治皮肤病之半。赵炳南先生强调的津液辨证对皮肤病的独特性是他对中医皮肤病学做出的开拓性贡献,在赵老的体系里,治疗急性皮肤病常用湿温辨证体系,对于稳定顽固的经典皮肤病则使用气血津液杂病辨证体系,这是赵老独特的创新。

临床上清热除湿汤被大家称为“神方”,何时用,在哪儿用都灵,当然前提是急、热、红、痒、肿这样的一种外感状态。常用于过敏性皮炎,常见于面部的发生于染发、外用各种化妆品之后头面部迅速出现水肿、瘙痒、水疱、渗出等等这样的表现,比较典型的实证、热证,伴有舌质红绛,脉象弦滑有力这样的表现,临床上都可以用清热除湿汤。如果伴有光敏感可以加上青蒿、龙葵等抗光敏的药物。对于带状疱疹,针对疼痛加上乳香、没药、郁金。

如果舌质比较淡胖,脉沉弱,这种情形我们应用清热除湿汤需要注意中病即止,迅速换方,因为发生于脾虚湿蕴、气血偏虚寒的患者感受了急性的热、湿毒等的因素发生的情况,此时不能因为脉沉迟,舌淡胖齿痕即健脾除湿为主,还是应该急则治其标,先在较短的时间内用清热除湿汤迅速的控制症状,然后停用清热除湿汤应用健脾除湿的药物继续治疗,这是节奏。

如果任何时候都是从本治起则会有迂缓的过患。针对急性的过程不能恰当的运用截断的方法病人就会经历更大的痛苦,如果截断了病势之后仍不能转回到正气的方面考虑,仍旧运用驱邪的方法治疗就会损害人的正气,损害人的生命力,这都是医生的过患。

但凡看过一些病之后我们都会有这样的体会,最容易获得患者褒奖的是治疗急性急进变化病程这样的疾病,当你迅速的扼转病势时患者具有巨大的敬仰心,都会特别的感谢你,感动于你的努力,会特别的认可你。实际上对于这时候只有浅浅的成就感,因为病势非常明确的急性过程是最好治的了。只要我们碰到了急、红、热、肿、渗出、痒这种湿热并存、以热为主,热重于湿这样的情况我们用上就会有效,尤其是当舌脉也都是实热证的时候就必然有效,这时候最容易收获赞扬。因为此方适用的是急性的实热证,是纯阳证,纯阳证是最好治疗了,难治的在阴证。

如果已经超出了急性期,水疱已经结痂干涸了,只有疼痛,此时就是外感或者内伤之后的杂病状态,我们就可以应用气血津液杂病辨证体系,清热除湿汤同样可以使用,但使用章法就不同了。

对于杂病状态下,心肝热盛、心神被扰、心烦意乱、焦虑、紧张、兴奋、不能安睡的神经性皮炎患者,皮损鲜红,抓痕累累,舌质红,苔黄腻,脉弦滑,也可以用清热除湿汤,同时加上重镇安神,平肝潜阳的龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母、代赭石等这些药物,这些药物在重镇安神的同时还具有咸寒软坚的作用。临床常见的激素依赖性皮炎除了皮损之外有明显的舌脉症是典型的实热证兼有湿邪的表现同样可以应用清热除湿汤。

加减龙胆泻肝汤、清热除湿汤最经典的适应症,就是刚才讲的急、红、热,这样一种皮损的实热表现,外加整体的实热证的表现。但也要知道,方证掌握的越多,选择就越多。就像同样治疗急性期的带状疱疹,红肿热痛都非常明显,有很多种治疗方法,比如我们用的龙胆泻肝汤法,清热除湿汤法,这是从泻火的角度来考虑。还有另外一个角度,就是我们可以用百合地黄汤来治疗这样的疾病,我们还可以用叫陈士铎的火丹饮,同样是急、红、热、痛这种急性的过程,它可以用两种方法治疗:第一种清热除湿汤的思路,那叫祛邪清热的思路;第二种火丹饮、百合地黄汤是滋阴降火解毒的思路。一个是从水的角度来立论治疗,一个是从火的角度来立论治疗,都可以获得满意的疗效。(未完待续)

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