从一例顽固性咳嗽的诊治看辨机论治

2021-09-01 11:00:24

邵氏,女,75岁。咳嗽4月,遍访本地和周围名医,服中西药无计其数,然病仍不见效,遂慕名远道而来。

患者本高心病、糖尿病病史,体浮腴,面黄唇暗。现干咳少痰,咳暂止后则不住地咯吐稀涎末,后渐停。刻诊时咳嗽发作,闻之如呛咳状。自诉咽喉及以下气道觉痒后则咳作;素纳呆,不欲饮,饮之则脘不舒,寐差,便干溲少,舌青淡苔白腻略泛黄,舌下脉络粗瘀,脉寸关滑躁小洪而尺沉紧。

这例顽咳,怎么辨证?怎么遣方用药?

以辨证言之,不论是从六经八纲,还是脏腑三焦,恐大多医者不可能精准地概况为哪个经病、哪个方证或者哪个证型。怎么办?我看,还是从辨机即辨析病理机转入手,循序渐进,前后照应,一步一步求得踏踏实实的诊断结论。

本高心病、糖尿病患者,而当下此二病的症状并不明显,而以长期顽固性呛咳为主要表现,表面就是个咽源性或喉源性咳嗽。因咳为咽喉及以下气道发痒而引发,故前医多以风咳论治,然效式微,可见单以风咳是不得要领矣。



从患者是一个高心病、糖尿病患者、体浮腴、面黄唇暗、舌青淡、舌下脉络粗瘀来看,患者的“底子”“背景”就是个痰饮并瘀的体质。平素心脏负荷重,心血瘀阻,众脉不调,而肺朝百脉,久之则肺脉亦为瘀滞,进而肺之宣肃不畅,津失敷布,痰饮由生,如此痰饮并瘀,遏阻上焦,则极易感冒风邪而成痰嗽咳逆之候。此患者虽未说清咳嗽当初因何患而生,然从气道痒而发呛咳可知,此始因乃感冒而风邪内受,失治误治致风邪留恋,狼狈痰(饮)瘀,互为依附,医又治不得法,最终正气伤损,邪窠愈固而顽咳乃成。而气道发痒并呛咳之本身,乃伏风外突之候,本质当正邪交争、机体自调之象耳。

病机分析至此,唯“来龙”而已,那“去脉”呢?患者尚有纳呆、不欲饮、饮则胃脘不舒以及便干之症,此明显又是中焦脾胃不运之候。这又是怎么回事?心血瘀阻,君火不宣,肺脉不畅,肺气不肃,久之则影响到中土化运之气,致脾阳不升,胃阴不降,而又饮停痰生于中矣(故遂有纳呆、不欲饮、饮则胃脘不舒之症。便干者,一因胃阴不降,二因肺气不肃)。如此,中上二焦痰饮则成联盟之邪。



那么下焦呢?未能幸免。本年高之体,肾阴肾阳已为亏乏,而久病耗损,前医多主用屡用疏化之剂,加之心火不降,肾元焉有温壮之理。从尺脉沉紧、小便少可知,此患已有肾气不温、气化不力、下焦寒伏、水气不利之状。如再失治误治,恐因肾不纳气而喘逆气越之症见矣。

肺肾为水之上下源,心肾为水火之脏,脾肾为水土之系,脾肺为相生之脏。此患上焦不降,中土不运,火(肾阳)上温,下焦寒伏,加之风伏上焦,上中下三焦病理则互为因果、互为依附,痰饮寒水又成呼应之势,而全身脉络尤涉心肺肾者其瘀阻日增矣。中上二焦痰饮伏风停遏,久而郁热乃生(故苔略泛黄),痰饮伏风郁热结滞,虽蠢蠢欲突而不松化,又寒水下伏,肾不上纳,上下不交,故现痒咳而少痰,然咳停后续又咯吐涎末,脉寸关滑躁小洪,尺反沉紧矣。需要明白的是,郁热仅是局部之小变,非为主焉;脉寸关滑躁小洪者,非全为郁热所致也。临床一般老年人多见滑大脉者,非为热矣,实乃下元亏乏,而不上纳之象,这个医者需要注意。

如此尽可能的通过对患者所有四诊信息的整合,以抽丝剥茧、前后照顾、层层推进之法对其病理机转、来龙去脉完成了辨析和推断。邪伏正抗,体内生发一系列病理变化和病理产物;“内生态”动态平衡失调,一气周流不畅。二者又互为因果而成劣性循环。此患需要重点关注的是顽咳后面环环相扣的病理机转,病涉心肺脾肾四脏,虽肝候不显,然其疏发已定受影响;而痒咳衍缠不愈者,只是表现于肺系的一个最突出的病理症状而已,本质上也是正气抗邪的表现之一。



病机应该明了,那么,怎么治疗?

于一些慢性疑难杂症,医者的治疗思路一般会有两类。

一类就是常言辨证论治的范畴,辨在何经、何方证或辨证型、抓主证(症),实际上是从主要矛盾入手,单攻一面以寻突破,然后再随“证”变而治之。不可否认,此类治法对急重病或病机较简单者,较为适宜,如医者经验丰富,则效果突出。但于一些慢性疑难杂症,要把这些病理机转括定为某经病某方证某证型,还真不是件容易的事。如勉强行之,则方药和病机往往不是很合拍,如首尾不能相顾,甚而在一些病理因素消减的同时,又发生或加重其他病理变化和因素。即如此患,或许有医者一看,哦,这不是小青龙加石膏汤证、或大青龙汤证、或厚朴麻黄汤证吗?但你用用这几个方试试看,会有什么状况。

一类是在参合天人相应的基础上,根据一系列病理机转,多管齐下,分头并进,如散打但招招中的,既各司其职,相反相成,又相互协调,相辅相成,以求得系统性同步性地恢复“内生态”动态平衡,最终达整个机体高度或相对的一气周流,这样,虽以病理机转的逐步化解为目的,而一些突出症候自会逐渐消除。当然,在治疗过程过程中,可随机配伍一些能较快消除突出症状的药物,以缓解痛苦。

这其实就是我个人一贯秉持的“辨机论治”思想。然而这种诊治思想对医者的理论造诣和实践功力要求较高,功力不及者,会流于拼凑方药,杂乱无章,方构含糊不清,组织松散,各药物功效之间要么相互掣肘,要么相互脱节,一盘散沙,形不成协调性,形不成战斗力,对牢固的病理环节不痛不痒,更谈不上截断扭转。



会有人说,你说得头头是道,那么对这例病患到底应该怎么治疗?

余意,其治疗原则应该是,要求患者生活节律、穿着以及饮食习惯和自然规律、自身体质病情相合拍的基础上,以温化痰饮、活血通络、疏透风邪、通阳化气、调畅三焦、,以复动态平衡、一气周流,具体到脏腑言,则为肃肺通心(脉)、运脾和胃、养肾通阳、透风止咳。因为,时处深秋,天气肃降,人体应之而肺气亦处肃敛之时,加之年高久病之人,肺肾之气已亏,故处方中不宜过用疏发之品。据此,余疏方如下:

 桂枝12g、茯苓20g、炒白术10g、五味子12g(捣)、鹿角胶6g(烊化)、杏仁9g(捣)、桔梗9g、蝉衣9g、僵蚕9g、桃仁9g(捣)、丹参12g、当归12g、远志12g、黄芩9g、炙草10g,水煎服。

方子表面平淡,无神奇之处。方中有苓桂术甘汤和苓桂味甘汤合用之义,亦有桂枝茯苓丸之义。前二者,我已经细谈过,大家可以阅参。这里苓桂合杏仁温化肺之痰饮,合术甘温化脾胃之痰饮并建中运土(炒白术用10克而量不大者,防温升太过);五味子纳肾气、固肾根,上敛肺气,伍甘草酸甘化阴,以复肺肾阴气之损;鹿角胶血肉有情,灵阳之性而以胶成,温而润之,补而通之,叶香岩以为通补奇经佳品而喜用,此物非常适合肾元奇经虚亏之证,此处用其温补下元,通阳化寒,强肾之气化。用6克者,一来价较贵,二来以图温润绵长、少火渐生之功,较温燥之附子为佳,其合五味子阴阳合化,温通敛养,共襄下元根基,助气化摄纳;蝉衣、僵蚕,虫类搜透走窜之品,凉而不寒,宣而不燥,气轻不损正气,于此以搜透伏风、止痒利咽而止咳;桔梗、杏仁一升一降,宣肃肺气,化痰止咳;桃仁、丹参、当归通养心肺血脉,合僵蚕活血通络于全身(不用桂枝茯苓丸中赤芍丹皮者,因此处不宜凉血矣);当归、桃仁、杏仁温通肺脉、肃降肺津、润肠通腑而止咳逆;远志交通心肾,安神助眠并化痰止咳;黄芩、蝉衣、僵蚕、丹参轻宣上焦郁热。此数药虽为凉散之品,但全方仍以温化通养为主功。



全方药组分合有法,纵横交错,一药而兼数职;温而化之、养而透之、宣而肃之、敛而活之、补而通之;升降相宜,动静相得,轻重相应,温凉相和,既对立统一,又相辅相成,而致动态平衡,高度协调。

此方还可简化为:桂枝、茯苓、炒白术、炙草、五味子、鹿角胶、蝉衣、僵蚕、当归、桃仁,然总不及上方细密而效佳矣。

患者服上方五剂后,痒甚,咳数,痰转多而利,此乃风邪外透、痰饮松化而外排之象,非为病加,当为佳兆矣。继以原方十剂予之。三诊时,患者自诉,服药过程中,痒渐轻,痰渐少,咳渐止,食欲增,大小便通利,直至呛咳基本消失,且胃纳如常,眠转深,精神转佳。余视舌,质虽淡青,然有活泛之色,苔上浮黄已去,脉寸关滑躁已有平缓,小洪之象消失,尺脉非原来沉紧之状,较之略浮滑也。遂以原方减透风之品,而为粉剂,嘱患者每日3次、每次9克冲服,一来巩固治疗成果,二来以冀逐渐改善患者深层次之病理因素也。当然,这例病患如要单纯治标止咳,则在温肾化肺脾痰饮的基础上,透出伏风即可矣。

此例病患,余之诊治,就是“辨机论治”模式,治疗的过程就是要求患者和医者在天人相应的基础上,方药高度协调,方机对应,扶正祛邪,扭转或截断环环相扣的病理环节,恢复机体“内生态”动态平衡,直至机体达到高度或相对一气周流的过程。



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